- Одна из самых "горячих" сегодняшних тем - перспективы реформы медицинского страхования. Народ напряжен. Главное, чего боятся люди, что государство скажет: вот тебе, парень, на обязательное страхование три горчичника, две таблетки и один раз градусник поставить. За все остальное сверх того - это, пожалуйста, сам плати. Вот для этого мы и пригласили вас, как одного из основных авторов законопроекта о реформе медстраха, чтобы вы нам ответили на вопрос: что же на самом деле ждет людей?
- В законе об обязательном медицинском страховании, о котором мы говорим, можно спорить, что важнее: уточнение каких-то юридических норм, пересмотр порядка работы с пациентами или что-то еще. Но самое главное в нем - это все-таки деньги.
Закон призван решить главную проблему нашего здравоохранения - проблему денег.
Есть результаты социологических обследований: сегодня примерно 60 процентов всех расходов в стране на медицину производится за счет различных государственных источников и примерно 40 процентов составляют расходы граждан.
- Вы имеете в виду нелегальные расходы?
- Нет, сюда входят "нормальные" платежи через кассу. А неформальные соплатежи составляют порядка 15 процентов от формальных расходов граждан и государства. Причем социологические опросы, которые проводились в разных регионах, дают примерно одинаковый расклад.
- Хотелось бы уточнить, что представляют собой теневые платежи за лечение.
- Если говорить о "конвертах", то, по данным опросов, подавляющее количество таких платежей проходит в форме добровольной благодарности пациентов - после операции, после курса лечения. Но даже если вы заплатили не лично врачу, а в кассу, это не значит, что деньги с вас взяли на законных основаниях. Значительная часть вроде бы официальных платежей все равно не может расцениваться как обоснованная. Потому что очень часто пациента вынуждают платить за те услуги, которые на самом деле являются бесплатными.
Например, пациент нуждается в протезировании и ему под предлогом предоставления более качественного импортного протеза на его стоимость "накручивают" еще много всяких наценок, которые на самом деле представляют собой плату за услугу, которая по закону бесплатна.
- Зависит ли величина "соплатежей" населения от уровня экономического (и социального) благополучия того или иного региона?
В том-то и дело, что пропорции эти не слишком сильно меняются в зависимости от региона. Есть более благополучные регионы с неплохой организацией здравоохранения и менее благополучные, но доля соплатежей населения остается примерно одинаковой. Интересно, что, если мы посмотрим на систему страховой медицины, то увидим, что в течение более 10 лет ее существования имелся дефицит, который в разные годы колебался примерно в тех же самых пределах - от 30 и до 40 процентов стоимости программ медицинского страхования. Я подвожу к тому, что в реальной жизни в условиях, когда государство не в состоянии было оплатить лечение в полном объеме, пациент вынужден был, чтобы получить качественную помощь, доплатить сам. И у врачей в такой ситуации, когда их заработки откровенно занижены, было два варианта: либо ухудшать качество лечения (и это постоянно происходит), либо вынуждать пациентов доплачивать за услуги.
- Разве низкий заработок оправдывает врача, выполняющего свои обязанности спустя рукава?
- Речь не о профессиональной этике, а об экономической стороне организации здравоохранения. Типичный пример нашего "экономного" подхода - это откровенно заниженные нормативы оплаты за прием одного пациента. Буквально на днях мне передали сведения о том, как в Москве оплачивается врачам в некоторых районных поликлиниках прием одного пациента. Так вот, официальные расценки таковы, что для получения в общем-то невысокой зарплаты по московским меркам - 6 тысяч рублей в месяц, врачу необходимо вдвое сокращать нормативные сроки приема. Но когда врач вынужден идти на такое ускорение темпов изучения дела больного, очевидно, что при этом неизбежно страдает качество диагностики и лечения. Это мы видим сплошь и рядом в государственной лечебной сети.
- Хорошо, тогда давайте просто пересмотрим нормативы - это-то Минздрав в состоянии сделать?
- Конечно, это можно и нужно делать, и реформа этот шаг тоже предусматривает. Но такой пересмотр неизбежно приведет к увеличению расходов на медицину. Мы опять возвращаемся к тому, с чего начали: задача номер один нашего закона - наполнить систему медицинского страхования деньгами.
- Откуда же их взять?
- Ту брешь, которую сейчас во многом закрывают неформальные платежи населения, предлагается компенсировать из других источников - это федеральный бюджет, это дополнительные средства, которые удастся получить в виде взносов за неработающее население из региональных бюджетов, которые должны платить эти взносы в систему ОМС, но не всегда платят их в силу недостаточной дисциплины. Это, наконец, повышение централизации единого социального налога, которая позволяет перераспределить излишек средств в нескольких регионах-донорах в пользу нуждающихся регионов. При этом одно обязательное условие: никаких соплатежей от пациента не требуется. По нашим расчетам, система будет профинансирована полностью к 2008 году.
Пример из зарубежного опыта, который я люблю приводить, потому что он действительно удачный, - это бедная Киргизия. Траты на здравоохранение там чуть ли не в 10 раз меньше, чем в России, в расчете на одного пациента. Тем не менее они смогли резко, в 3-4 раза, в течение буквально полутора лет сократить размеры неформальных платежей граждан после того, как внедрили систему, где финансирование медицинского страхования шло в полном объеме, без дефицита. Причем это результаты обследования, проведенного экспертами Всемирного банка, который вряд ли можно заподозрить в предвзятости.
- Так в чем все-таки суть реформы? Просто "дать" денег - это не реформа.
- Реформа - это не только изменение финансовой ситуации, но улучшение финансирования - это краеугольный камень реформы. Мы его вытаскиваем, все остальное рассыпается. Мы можем сколько угодно переписывать закон, но сколько ни говори "халва", во рту слаще не станет. И система все равно не будет работать без денег.
Главный принцип в этой системе - ввести элемент материальной заинтересованности лечебного учреждения и конкретного врача. Врач всегда должен знать, что только хорошо пролечив пациента, он получит за это соответствующее вознаграждение. А если не будет лечить или будет лечить плохо, то пациенты уйдут к другому врачу.
Действующее законодательство на практике лишает пациента такого выбора. Поэтому одна из существенных целей, которую мы пытались решить в новом законе, - это создать систему, которая проста, эффективна и понятна для пациента для того, чтобы он мог этот выбор сделать.
В старом законе масса противоречивых норм. Например, договор со страховой организацией по работающему населению должно заключать предприятие-страхователь. Получается, работник сам не вправе был выбрать страховую компанию. Этот выбор за него делал работодатель, и работник шел туда, куда ему прикажут. На практике это все равно не делалось. Да это действительно и не очень разумно. Взять хотя бы граждан, которые в течение года меняли место работы, или тех, кто работает в нескольких местах. Вообще не представляю, как это делать в малом бизнесе, где обязанность каждый раз заключать договоры со страховой компанией означала ко всем прочим минусам еще и повышенную административную нагрузку.
С другой стороны, в действующем законе сказано, что гражданин имеет право на выбор и страховой компании, и лечащего врача. Получается, что контракты со страховщиком заключает работодатель, а выбирать его должен вроде бы гражданин, но при этом еще гражданин вправе выбрать любого врача и поликлинику, что выполнить вместе невозможно. Получается, что при такой системе теоретически все пациенты могли бы выбрать поликлинику 4-го управления, и при этом не было никакого соотнесения с реальными возможностями страховых организаций, с их возможностями организовать помощь, контролировать большое число врачей и лечебных учреждений.
- Как будет выстроена эта цепочка: пациент - страховая компания - клиника по новому закону?
- Каждый получает право на выбор страховой организации, а также может выбрать врача, поликлиники и больницы из числа поликлиник и больниц, с которыми данная страховая организация имеет соглашение.
Так сегодня устроена система добровольного медицинского страхования. Как правило, когда идешь в страховую компанию, первое, что тебе выдают, это список клиник, где ты можешь лечиться после заключения договора. Но при добровольном страховании приходится также смотреть, сколько это будет стоить, а в государственной медицине это будет бесплатно для пациента. Если перечень медучреждений, которые предлагает страховая компания, устраивает - можно заключить с ним договор о страховании, если нет - придется идти к другому страховщику.
- А зачем вообще нужен страховщик? Оппоненты вашего законопроекта все как один говорят, что любая страховая компания - это коммерческое предприятие, поэтому главная цель любой из них не защищать права пациента, а извлекать прибыль. О том, что касается добровольного страхования: бывает, что в кармане страховой компании оседает до 25-30 всего объема взносов, которые делает работодатель. Случай из жизни: предприятию пришлось менять страховщика, потому что через два месяца после заключения годового договора страховая фирма сообщила, что взнос, который был сделан за всех сотрудников, прикрепленных к конкретной поликлинике, уже иссяк. При этом большинство работников за эти два месяца даже побывать в поликлинике не успели ни разу...
Может быть, все-таки лучше, когда пациент заключает договор напрямую с поликлиникой, которая его устраивает? Это было бы намного дешевле.
- Вопрос абсолютно правомерный.
Первое. По поводу того, чтобы предоставить возможность оплачивать лечение пациента напрямую фонду медицинского страхования.
Есть регионы, в которых страховых компаний, занимающихся обязательным медицинским страхованием, не было вообще. Функцию взаимоотношений с медицинскими организациями брали на себя территориальные фонды ОМС. Но в этой ситуации возникает одна большая проблема: фонды становятся монополистами в работе с застрахованными.
Есть страны, например Великобритания, где действительно государственные органы выступают в виде единого покупателя медицинских услуг. Но для того чтобы нивелировать негативные последствия монополизма, нужна эффективная и некоррумпированная государственная бюрократия, четко ориентированная на удовлетворение запросов пациентов. Наши государственные органы этим требованиям пока не отвечают. Мы только сейчас начинаем административную реформу, и чтобы выстроить такую эффективную систему, где фонд медицинского страхования будет сопровождать каждого пациента на всех стадиях лечения, будет следить за тем, чтобы реализовывалось его право выбора медицинской организации, своевременно вслед за пациентом шло финансирование, потребуется еще не мало времени.
Страховая компания, которая берет на себя всю работу с медицинскими учреждениями, это не просто посредник-диспетчер. Она контролирует качество помощи, она обеспечивает полное своевременное финансирование, и ей выделяются на это необходимые средства. Если у пациента возникают какие-то проблемы, она пытается их решить.
Страховых компаний много, если одна из них плохо работает, гражданин может просто перейти к конкуренту и эта компания лишится денег, которые поступали за него. Но если у нас имеется единственный фонд, тут никуда не уйдешь, только в частный сектор, оплачивая все лечение полностью из собственного кармана.
Вот почему, взвешивая все "за" и "против", при подготовке модели, заложенной в закон, выбор мы сделали в пользу участия в ней страховых медицинских организаций. Потому что по этой модели гражданин все-таки имеет рычаги давления на страховщика.
- Вы имеете в виду, что он может раз в год уйти от одного страховщика и перейти к другому? Не слабовато ли?
- Да, раз в год, но тем не менее это достаточно эффективный стимул. В условиях конкуренции ни один страховщик не захочет терять реальные деньги от потери клиента. Поэтому, с точки зрения администрирования, ужесточение механизмов контроля и надзора за страховыми организациями осуществить гораздо легче, нежели в условиях монополизации пытаться сделать фонды медицинского страхования таким эффективным органом, который делает все необходимое для пациента в рамках обязательного медицинского страхования.
- А какой будет система надзора и сможет ли в эти органы обращаться пациент, если у него возникнет конфликт со страховщиком?
- Систему надзора мы выстроили в соответствии с законом об организации страхового дела. Есть единый по стране федеральный надзорный орган, который осуществляет лицензирование, надзор и контроль за страховой деятельностью, он же, очевидно, будет контролировать и компании, специализирующиеся на обязательном медицинском страховании, - это Минфин.
Предполагается, что страховые компании смогут совмещать обязательное медицинское страхование только с еще одним видом деятельности - добровольным медицинским страхованием. И в случае появления каких-либо серьезных нарушений такая организация просто рискует лишиться лицензии и, естественно, теряет практически весь свой бизнес. Потому что никакого другого бизнеса у них нет.
-Михаил Эгонович, если продолжить тему обязательного государственного и добровольного медицинского страхования, вот сейчас такая ситуация сложилась парадоксальная: благополучные предприятия страхуют своих работников, покупая им полисы добровольного страхования, богатые люди часто заключают индивидуальные договоры. Но при этом за всех них вносятся обязательные платежи в ФОМС, хотя услугами бесплатных государственных клиник они могут вообще не пользоваться... Кроме того, взносы в общую копилку людей с разным достатком разные, а стандарты получения государственной помощи размазываются тонким слоем по тарелке, как манная каша. Изменится ли ситуация в результате реформы?
- На самом деле если говорить о каждом человеке конкретно, не имеет значения, сколько вы зарабатываете, в каком объеме за вас заплатили социальный налог, и, в общем, не имеет значения практически ничего, кроме региона, в котором вы живете. В каждом регионе принимается своя программа медицинского страхования в зависимости от финансовых возможностей, но не ниже федеральной базовой программы. Москва, например, побогаче, она может установить более высокие расценки, и, соответственно, наполнение этой программы может быть пощедрее, чем в базовой программе госгарантий. А вот дальше все граждане в этой системе абсолютно равны. Если вы имеете заболевание, которое входит в программу государственных гарантий по ОМС, то независимо от того, какой объем лечения вам нужен, он будет оплачен целиком.
Могут быть очень тяжелые случаи лечения, безумно дорогие, может быть, даже денег у страховой медицинской организации на это не хватит, но тогда территориальный фонд медицинского страхования выступит в качестве перестраховщика и добавит ей денег для того, чтобы профинансировать это лечение. То есть абсолютных потолков расходов на пациента в этой системе не установлено. Ограничением является только перечень видов помощи и видов лечения, которые необходимо оказывать, и тарифы, по которым это лечение оказывается.
- Михаил Эгонович, список заболеваний и видов помощи, которая будет оказываться по обязательному медицинскому страхованию, уже есть?
- Да, он есть. В сущности, это перечень, входящий в базовую программу госгарантий по ОМС. Но проблема в том, что вся эта программа недостаточно конкретизирована. Реально в рамках реформы возникает необходимость разработать по каждому заболеванию медико-экономические стандарты, которые увяжут реальное натуральное наполнение каждого вида помощи со стоимостными показателями. То есть, например, сколько стоит конкретная операция, выполняемая с помощью определенного оборудования, какие медикаменты при этом необходимы и так далее. Когда такие детальные стандарты появятся, тогда, естественно, можно будет легко определить, каковы реальные обязательства страховщика в каждом конкретном случае. Стандарт четко скажет, что если у тебя такой-то диагноз, то тебе должны предоставить такие-то виды лечения обязательно, в случае осложнения - такие-то дополнительные процедуры, и все это будет стоить столько-то.
Пока разработана только часть этих стандартов. Полностью эту задачу мы должны решить в ближайшие три года, и тогда при наличии такой нормативной базы выстраиваемая система будет действовать отлаженно.
- Все-таки хотелось бы узнать конкретнее, что именно останется "гарантированно" бесплатным? Сохранится ли хотя бы тот объем, который прописан сегодня в базовой программе ОМС?
- Объем, который прописан сегодня в базовой программе ОМС, сохранится. Что же касается возможности его увеличения, то давайте будем откровенны. Все-таки мы финансируем систему, которая, прямо скажем, не роскошествует с точки зрения стандартов оказания помощи. Система медицинской помощи в США, например, стоит полтора триллиона долларов. Это три валовых внутренних продукта России. И если мы хотим предоставлять нашим гражданам лечение по тем технологиям, по которым это лечение имеют американцы, то нам нужно как минимум в 10 раз увеличить наш валовый продукт. У нас просто нет таких денег при всем том, что рост расходов на здравоохранение был очень быстрым (на 30-40 процентов за последние четыре года в реальном выражении).
Ясно, что пока мы далеко не во всех областях можем позволить себе новейшие методы лечения. Естественно, многие граждане, которые имеют доходы средние и выше, будут заинтересованы в том, чтобы получить лечение на основе более продвинутых и дорогих технологий, готовы будут за это заплатить. Но при этом такого рода услуги невозможно предоставить всем в рамках системы государственного медицинского страхования, перед которой все равны. Если мы внутри государственной бесплатной системы кому-то предоставим более качественную услугу, чем другому, в зависимости, например, от того, что он больше уплатил единого социального налога, у нас на бедных не хватит даже по этим весьма скромным стандартам. Их вообще не на что будет лечить. Поэтому государственная система по определению уравнительная. Богатый платит за бедного, а здоровый - за больного.
- Но почему все-таки не позволить, чтобы обеспеченные застрахованные могли хотя бы часть денег, направляемых на обязательное страхование, использовать на погашение доли своей добровольной страховки?
- Этот вопрос действительно рассматривался, но до сих пор Минфин выступал категорически против. Слава Богу, на последнем совещании у министра финансов Алексея Кудрина мы получили подтверждение, что Минфин готов обсуждать и эту проблему. Речь идет о том, чтобы предоставить возможность на получение доплат из средств ОМС гражданам, которые желают получить более качественную и технологически продвинутую помощь и доплачивать из своего кармана.
Сейчас по закону, если ты хочешь получить услугу в системе добровольного медицинского страхования, то ты ее должен оплатить полностью. Нужна тебе какая-то операция, вот ты полностью за нее платишь, и тот факт, что ты при этом не обратился в государственную систему и сэкономил деньги государству, никого не волнует. Государство ничего тебе за это не доплатит. Вот мы хотели бы предложить варианты, когда граждане могли бы получить доплаты из государственной системы в тех случаях, когда они предпочитают воспользоваться услугами платной медицины, но при условии, что они не пользуются при этом услугами государственной медицины и экономят ей деньги.
Возможны два варианта подобных доплат. Первый гражданин пишет заявление и просто отказывается от системы государственного медицинского страхования, подтверждая при этом факт приобретения страхового полиса в негосударственной системе, которая его страхует в объемах соответствующих базовой программе государственных гарантий. То есть он должен показать, что он застрахован, что он будет пролечен, если заболеет. И в таком случае государство может разрешить ему использовать часть единого социального налога, который за него платится на медицину, в качестве частичной оплаты его полиса частного страхования.
Второй вариант - гражданин остается в системе государственного медицинского страхования, но, например, в той же компании, где он застрахован по ОМС, он оформляет дополнительную добровольную страховку и доплачивает за некие услуги сверх базовой программы госгарантий.
- Если закон будет принят, как планируется, в нынешнем году, как пойдет реализация заложенного в него механизма?
- Уже с 2005 года система будет введена в полном объеме, но в ограниченном числе регионов. Начнем, как минимум, с 25 регионов и каждый год будем увеличивать число на 20-25 регионов.
- Вот мы говорим: улучшится финансирование, повысится эффективность - это все-таки несколько абстрактные вещи, пациент их "на зуб" не попробует. Скажите, где в этой системе врачи? Увеличится ли их ответственность? Ведь если надеяться только на конкуренцию и "наказание" путем отказа от плохого врача и перехода к хорошему, на поиски этого "хорошего" можно угробить не только здоровье, но и всю жизнь...
- В рамках обсуждаемого сегодня закона обеспечить реализацию прав пациента будет трудно. Этот закон сам по себе для этого недостаточен. Нам придется разработать, как минимум, еще два серьезных закона, которые должны будут изменить положение.
Во-первых, для врача очень важно изменение экономических взаимоотношений с пациентами, страховщиками и руководством того учреждения, где он работает. Сегодня подавляющее большинство врачей работают в государственных бюджетных учреждениях, где зарплата выплачивается на основе единой тарифной сетки. В этой системе очень трудно увязать результаты деятельности клиники, например, сколько она заработала денег на медицинском страховании, с размерами зарплаты того врача, который внес реальный вклад в зарабатывание этих денег.
Как правило, до врачей доходят крохи, и если доходят, то часто не до тех врачей, которые действительно работают хорошо. Врачи сами, в свою очередь, прирабатывают за счет "левых" пациентов, занимаясь, по сути, частной практикой под крышей своего учреждения или параллельно работают в частных клиниках и таким образом решают свои материальные проблемы. Эта система не будет отзывчива на те возможности, которые открывает новая страховая медицина. Даже когда пациент придет с рублем, этот рубль все равно до врача не дойдет.
Поэтому еще одна задача, которую мы надеемся решить уже в этом году, - это подготовить законодательство, позволяющее изменить организационно-правовые формы большинства учреждений здравоохранения, которые будут работать в страховой медицине. При сохранении государственной собственности на имущество этих учреждений они останутся государственными, но тем не менее получат гораздо более широкую самостоятельность в принятии финансовых решений. В том числе в выборе системы оплаты медицинскому персоналу. Единая тарифная сетка перестанет для них быть обязательной. В такой ситуации заработная плата будет у медиков тесно увязана с результатами их работы.
С другой стороны, если врач в этой ситуации допускает некачественное лечение, то оно и не будет финансироваться. Можно будет использовать прямые экономические санкции для учреждения или врача. Это одно из направлений реформы, которое выходит за рамки закона об обязательном медицинском страховании, но без которого система медицинского страхования работать не будет.
Второе направление, пожалуй, еще более сложное. На сегодня у нас нет закона, который обеспечивал бы реальную защиту прав пациента в случае злоупотребления его интересами, в случае врачебной ошибки, в случае некачественной, недобросовестной лечебной помощи и так далее. К моменту, когда система медицинского страхования охватит всю территорию страны, такой закон необходимо будет принять.
Одновременно надо вводить механизм страхования медицинской ответственности врачей. Потому что если мы эту ответственность страховать не будем, серьезный ущерб, который может быть нанесен, например, в случае непрофессионально выполненной хирургической операции, может просто разорить клинику. Поэтому по медицинским профессиям, которые связаны с повышенным риском, например хирургия, педиатрия, акушерство, мы должны будем создать специальную систему, которая позволила бы врачам застраховать свои риски.
Наконец, еще один закон, который мы должны будем разработать и принять, как мы надеемся, уже в этом году, - это закон о фондах обязательного медицинского страхования. Там должен быть четко определен их статус в новой системе. Их полномочия, права, обязанности, имущественный режим должны быть приведены в соответствие с гражданским законодательством. И должны быть скрупулезно прописаны механизмы общественного контроля за их деятельностью. Это очень важно, поскольку на сегодня правовой статус фондов законом не определен.
Так что, как видим, реформа действительно предстоит серьезная, системная, многоступенчатая, и, думаю, к обсуждению этой темы стоит вернуться еще не раз.