Сегодня уже ни у кого нет сомнения, что нашему здравоохранению необходимо срочное и радикальное лечение. Думаю, в скором времени контуры грядущей реформы обретут четкость целей и законодательную поддержку. Но пока этот вопрос находится в рабочей стадии "мозгового штурма", есть возможность подбросить власти информацию для размышления.
Недавно это сделал Российский союз промышленников и предпринимателей, направив первому вице-премьеру Игорю Шувалову письмо со своими предложениями. Речь идет о передаче государственных клиник в концессию бизнесу, а федеральных целевых программ в области здравоохранения - частным управляющим компаниям. РСПП также предлагает возродить в России систему больничных касс.
То, что деловое сообщество проявляет интерес к сфере здравоохранения, вполне обоснованно. Медицинские бизнес-проекты сегодня составляют довольно большую часть рынка платных услуг - миллиарды, если не десятки миллиардов долларов в год. Так что в будущей модели российского здравоохранения, конечно же, должно быть место и для бесплатной, и для платной, и для страховой медицины.
Но здесь крайне важен вопрос: где должно заканчиваться бесплатное здравоохранение, включая обязательное медицинское страхование (ОМС), а где начинаться платное. Ответ, на мой взгляд, здесь может быть только один: платное здравоохранение - это дополнение к бюджетному и системе обязательного медицинского страхования. И ни в коем случае не их замена! Это необходимо четко и бескомпромиссно заложить в основу будущей реформы. К сожалению, в последние годы у нас сложилась иная ситуация, когда платные услуги фактически вытесняют бесплатное медицинское обслуживание. По экспертным оценкам, сегодня каждая вторая услуга в здравоохранении - платная. Либо это официальные платежи, либо непосредственно врачу, минуя кассу. И эта тенденция продолжает нарастать. Если она возьмет верх, то к нынешним проблемам добавятся новые. Далеко не каждый наш гражданин может заплатить за медицинскую услугу. А работа бесплатных медучреждений построена так, что попасть к врачу можно только в рабочее время. Да и отпрашиваться надо не на час-два, а на целый день из-за безумных очередей в поликлиниках. В итоге половина работающего населения России фактически осталась вне медицинского обслуживания. И россияне получают хронические заболевания на 15-20 лет раньше, чем в странах Западной Европы.
На этом фоне, считаю, и надо рассматривать инициативы РСПП.
А теперь поставим себя на место бизнесмена, который хочет взять в концессию, допустим, городскую поликлинику. Первая проблема - оснащение наших типовых клиник пока оставляет желать лучшего и не позволяет оказывать услуги современного уровня. Вторая проблема - заработная плата в здравоохранении, несмотря на ее рост в последние годы, все равно остается крайне низкой. А вам нужны квалифицированные кадры. Чтобы решить все эти вопросы, придется вложить деньги, и немалые. Сразу возникает третья проблема - как окупить эти затраты. С пациентов ничего не возьмешь, ведь идея как раз в том, чтобы обслуживать население на более высоком уровне, но без введения платы за медицинские услуги в дополнение к тому, что сейчас входит в "пакет" ОМС. В таком случае "счет" придется выставлять либо заказчику - региональной или муниципальной власти, либо территориальному Фонду обязательного медицинского страхования. Сейчас стоимость первичного приема у врача, которая предъявляется поликлиникой этому фонду, составляет 30 рублей. Но концессионер после того, как вложит в поликлинику приличные деньги, вынужден будет поднять цену, может быть, даже до 300 рублей. Иначе он будет работать себе в убыток. А у бюджетов и фондов ОМС таких денег, как правило, нет. Что делать? Волей-неволей придется вводить платные услуги. И мы получим обратный эффект. Население еще больше разделится на тех, кто может пользоваться платными услугами, и на тех, кто будет безнадежно отрезан от медицинской помощи.
На мой взгляд, вопрос надо ставить иначе. И говорить не о концессии, а о том, чтобы создать для бизнеса стимулы строить новые платные медицинские учреждения - поликлиники, больницы. Чтобы под это на льготных основаниях выделялась земля, как, допустим, для массового жилищного строительства. Чтобы по облегченной схеме можно было подсоединиться к инфраструктуре: электроэнергии, газо- и водопроводу. Чтобы частный бизнес, пока не заработает в полную силу, мог не платить какие-то налоги. То есть новые поликлиники должны быть в дополнение к тем, которые уже работают.
А вот два других предложения РСПП, на мой взгляд, вполне вписываются в "курс лечения" отрасли. Одно из них - передача федеральных целевых программ под управление частным компаниям - уже по сути реализуется, правда, пока не в здравоохранении. Не так давно было принято решение - в виде эксперимента две федеральные целевые программы - развития Сибири и Дальнего Востока и Юга России - передать под управление частному бизнесу. Если эксперимент удастся, то его вполне можно повторить и в здравоохранении.
Создание больничных касс тоже позитивное предложение. Это, по сути, замена нынешней системы ОМС, которое, как отметил президент Дмитрий Медведев, себя не оправдало. Фактически оно превратилось в еще один источник дополнительного бюджетного финансирования с целевым налогом в виде ЕСН. И с ОМС, действительно, надо что-то делать. Есть несколько вариантов. Один из них - трансформация системы ОМС в больничные кассы.
Напомню, чем отличается больничная касса от обычной страховой компании. Фактически это модифицированная касса взаимопомощи - весьма распространенное явление в советское время. Больничная касса создает страховой фонд за счет взносов страхователей. Она привязана к конкретному региону, профессиональной группе населения, отрасли или предприятию. Касса заключает прямые договоры с объединениями врачей, гарантирующие оказание врачебных услуг в случае болезни застрахованных. Эта форма, кстати, работает во многих странах. Она позволяет избежать посредников и множества бюрократических процедур. Сейчас же за нас платит Фонд ОМС, но мы даже страховую компанию выбрать не можем.
Но в предложении о создании больничных касс остается неясным вопрос, который тоже надо, видимо, обсуждать - участие в них должно быть обязательным или добровольным. Думаю, что в ближайшие годы приемлем только второй вариант.
Государство планирует в несколько раз увеличить расходы на здравоохранение. И это правильно. Именно государство должно стать для отрасли, для населения той "скорой помощью", которая остановит развитие кризиса с состоянием общественного здоровья. Это как раз входит в его функции. А когда будут достигнуты определенные успехи, тогда, видимо, роль государства может измениться. Тогда оно будет поддерживать только определенные стандарты медицинских услуг. А сверх этого начнет развиваться и система больничных касс, и более активно - платное здравоохранение. Безусловно, об этом надо думать уже сейчас, реализовывать пилотные проекты. Но время для широкого внедрения таких новаций наступит не раньше, чем через 10-15 лет.