Почему большинство страховых компаний, получая немалые деньги из ФОМС на защиту прав застрахованных, и не думают отстаивать интересы своих клиентов?
О казусах системы обязательного медстрахования и ситуации в этой сфере на Среднем Урале "РГ" рассказал президент ассоциации медицинских страховщиков Свердловской области Максим Стародубцев.
Российская газета: Какую долю средств ОМС получают страховые компании?
Максим Стародубцев: Согласно N 111-ФЗ страховые компании обязаны контролировать качество оказания гражданам медицинской помощи. Каждый год ТФОМС отчисляет страховщикам по системе ОМС солидные средства - до двух процентов от денег, выделяемых на оказание медпомощи каждому застрахованному компанией гражданину. Предполагается, что этот так называемый норматив на ведение дел страховщики должны использовать на содержание профильных юристов, штатных и нештатных экспертов, проведение независимых экспертиз и защиту прав обиженных пациентов в суде. То есть, по замыслу законодателя, страховые компании должны были стать реальным инструментом влияния на качество здравоохранения. Но этого не случилось.
РГ: Почему?
Стародубцев: Главный казус в том, что новый закон позволил совмещать обязательное и добровольное медстрахование. А если компания специализируется на добровольном страховании, зачем ей контролировать качество бесплатных для пациента медицинских услуг? Гораздо больше она заработает на ДМС. К тому же чем хуже государственная медпомощь, тем больше спрос на услуги частных эскулапов.
Сейчас рынок медицинского страхования в стране фактически монополизирован - на 60 с лишним процентов он поделен между тремя федеральными компаниями. Во многих регионах сложилась олигополия из 3-4 компаний, и другие страховщики на рынок не идут: это затратно, нужно вложить 60 миллионов рублей в уставный капитал. Притом что страхование по ОМС - по сути некоммерческая деятельность.
В итоге страховые фирмы работают на определенном участке, кладут бюджетные деньги в карман, формально контролируя качество медпомощи. При этом в подавляющем большинстве конфликтных случаев они принимают сторону больницы, а не своего клиента. Ведь если страховщик поссорится с клиникой, он не сможет продавать через нее полисы ДМС. Кроме того, при многих страховых компаниях создаются платные медицинские центры, в которые бюджетные больницы могут направлять пациентов. Еще один повод не обнаруживать дефектов в работе врачей. И пациент остается полностью беззащитным.
РГ: У вас есть факты - основания для таких выводов?
Стародубцев: Это данные федерального Фонда ОМС, аналитическая справка "О состоянии защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования". Критерии: количество жалоб, процент жалоб, удовлетворенных на досудебном уровне, в том числе с материальным возмещением, количество случаев судебной защиты и выигранных дел, суммы возмещений, количество проведенных компанией экспертиз и многое другое.
РГ: Какова же объективная картина на Среднем Урале?
Стародубцев: Свердловская область лидирует в стране по числу исков страховых компаний против больниц. Потому что несколько лет назад у нас уже возникла конкуренция между медицинскими страховщиками. Но беда в том, что фактически весь вал исков дает одна компания, в которой застраховано 230 тысяч человек. На ее же долю приходится 3,1 процента от общего числа исков страховщиков по России. Остальные 16 фирм, работающих в системе ОМС Свердловской области, отстают с большим отрывом.
РГ: В чем причина такого положения дел? Разве средства из фонда ОМС получают не все медицинские страховые компании?
Стародубцев: Норматив на ведение дел фиксируется ежегодно в каждом регионе соглашением между ТФОМС и страховыми компаниями, и договор един для всех страховщиков на территории субъекта РФ. То есть и страховщик, защищающий права своих клиентов, и тот, кто просто занимается транзитом бюджетных средств, получают из фонда одинаковые деньги. В Свердловской области, например, норматив максимальный - два процента. А в Перми - всего 0,6. Если законодатели хотят, чтобы компании реально контролировали медицинские учреждения, норматив должен быть не менее двух процентов. А если их устраивает, что компании ничего не делают, то и 0,5 процента на ведение дел - много. Однако и власти, и ТФОМС должны заставлять страховщиков отрабатывать эти два процента.
РГ: Почему же ТФОМС не контролирует эффективность расходования этих денег?
Стародубцев: Полагаю, для фонда главное - чтобы страховщик вовремя оплачивал больницам счета, а контроль качества медпомощи - второстепенен.
Складывается впечатление, что фонд абсолютно не заинтересован афишировать статистику активности страховых компаний. Ведь в открытом доступе этой информации нет - данные по защите прав застрахованных почему-то закрытые, внутренние. Возможно, информация "засекречена" отчасти потому, что она указывает: страховые компании по большому счету бесполезны, в подавляющем числе субъектов Федерации они просто занимаются транзитом бюджетных денег. И толку от них в деле защиты прав граждан - ноль. А ведь защита пациентам нужна очень часто.
Любопытный нюанс. Если проанализировать критерии поощрения субъекта РФ по программе модернизации здравоохранения, увидим: он не получит дополнительное финансирование, если в этом регионе много выигранных судебных исков против больниц. То есть, с одной стороны, мы боремся за повышение качества медпомощи, с другой - оговариваем, что не поощряем регионы, в которых страховые компании выигрывают суды.
РГ: Можно ли, на ваш взгляд, переломить ситуацию и как это сделать?
Стародубцев: Прежде всего, необходимо четко отделить добровольное страхование от обязательного. Антимонопольная служба обеими руками за эту идею. Более того, в первоначальном проекте нового закона об ОМС это разделение было прописано, но в последней редакции исчезло. Но государственное здравоохранение и система платных медуслуг ни в коей мере не должны пересекаться.
Второе - необходимо усилить конкуренцию на рынке медицинского страхования. Ряд регионов следует даже обязать ввести на рынок независимых страховщиков. Сейчас, по нашим наблюдениям, наиболее активны и добросовестны небольшие страховые компании. А крупные, в том числе федеральные, по большей части лишь формально выполняют свои обязанности по защите интересов застрахованных.
Третье - нужно заставить страховщиков ОМС ценить свою репутацию - не имиджевую, а профессиональную. Выбор страховой компании пациентом должен быть максимально ответственным, осмысленным. Пока же населению по большому счету все равно, где получать полис ОМС. Замена этих полисов должна производиться в стационарных точках, процедура максимально формализована, а ТФОМС должен активно информировать население, по каким критериям выбирать активного, компетентного страховщика.
Четвертое - было бы справедливо ввести дифференцированный норматив отчислений на ведение дел. То есть следует повысить его для страховых компаний, которые активно защищают права пациентов, и снизить для тех, кто этой работой не занимается.
А пока стоит задуматься: если страховая медицина не дает отдачи, нужно ли нам вообще такое ОМС?