Обилие вопросов, поступивших в адрес гостя "РГ" Дмитрия Юрьевича Пушкаря, - показатель тревожный. Пришедшие из разных мест страны, эти вопросы очень схожи - их роднит безысходность, продиктованная невозможностью авторов получить квалифицированный совет, эффективную помощь.
Российская газета: Дмитрий Юрьевич, большинство адресованных вам вопросов касается заболеваний предстательной железы, недержания мочи. Не кажется ли вам, что менталитет российских пациентов мешает им, мягко говоря, "обнародовать" любые неприятности в такой интимной сфере? Готовы мучиться годами, но не спешить к специалистам, надеются на извечный русский "авось"?
Дмитрий Пушкарь: Такое, к сожалению, встречается сплошь и рядом. Мы постоянно сталкиваемся с тем, что даже самые близкие нашим пациентам люди знать не знают о страданиях мужа, жены, матери. Нередко нас просят не сообщать об истинном диагнозе членам семьи.
РГ: Не сообщаете?
Пушкарь: Однозначного ответа тут нет - у каждого пациента своя ситуация, с которой нельзя не считаться. А еще беда в том, что нет доверия к врачу.
РГ: Это недоверие оправдано? Не случайно авторы многих писем в редакцию спрашивают: соответствует ли уровень урологической помощи в России западному? Можно ли доверять свое здоровье отечественным специалистам?
Пушкарь: Можно и соответствует. Мировая урология отличается сегодня единообразием. Российские специалисты руководствуются мировыми рекомендациями и стандартами. В среднем уровень отечественных врачей не уступает зарубежному.
РГ: Но почему такое обилие вопросов? Неужели все дело только в российском менталитете?
Пушкарь: Нет! Убежден, конечно, нет! Если бы вы видели, сколько подобных писем приходит непосредственно в нашу клинику.
РГ: Все хотят лечиться у Пушкаря. Это же так естественно - вверить свое здоровье лучшему специалисту.
Пушкарь: Естественно, но не реально. Да и совершенно не нужно.
РГ: А что нужно?
Пушкарь: Нужно, чтобы вся система оказания медицинской помощи работала на пациента, на охрану его здоровья. Мы живем в ХХI веке, а лечиться, как и в былые времена, стремимся по блату, по звонку, по письму в редакцию…
РГ: У подруги сотрудницы нашей редакции двойное гражданство - российское и канадское. В Канаде обнаружили у подруги рак почки. Быстро, амбулаторно обследовали и назначили день и час операции. Пациентка приехала в этот день рано утром в клинику. А в час дня ее прооперировали. Она до си пор не знает, кто именно ее оперировал. Ей удалили почку. На другой после операции день выписали. Какое-то время наблюдали дома: приходила медсестра, звонил лечащий врач. Никаких осложнений. Было это почти шесть лет назад. Все нормально.
Пушкарь: И это, в целом, правильно. Однако пациент, я в этом убежден, должен знать своего врача. В этом достойная традиция отечественной медицинской школы. Другое дело, что необходима четкая система оказания помощи. Как главный уролог Минздравсоцразвития, я езжу по регионам. Вижу разные стационары. Наш научный студенческий кружок провел исследование: сколько времени тратит пациент, чтобы госпитализироваться в стационар. Ответ ужасный: от одного часа до четырех. Разве такое нормально?
| Видео: Сергей Минабутдинов |
РГ: А на Западе сколько?
Пушкарь: Несколько минут.
РГ: Но мы не на Западе. И вот Николай Кириллович из Псковской области сообщает: "Мне 73 года. Болею около десяти лет. По данным обследования псковской областной больницы, в июле этого года установлено: ПСА составляет 7,43. Объем предстательной железы - 92,6. Последние два года я ежедневно принимаю по рекомендации врача одну капсулу или одну таблетку фокусина, омника, финастерида, сетегиса. Все равно испытываю частное неполное мочеиспускание. Что мне делать? Всю жизнь принимать таблетки или пойти на операцию по удалению предстательной железы? Какие противопоказания есть к этой операции? Как попасть к вам на прием в вашу клинику? Сколько стоит такая операция? В регионах делают такие операции? Рак предстательной железы определяется только биопсией или есть другие способы? Биопсия делается в стационаре или амбулаторно?"
Пушкарь: Наиболее вероятно, Николаю Кирилловичу биопсия не потребуется. Но это должен решить только уролог на месте. У Николая Кирилловича большая железа, ПСА 7,4. Вероятнее всего, вопрос встанет об удалении аденомы.
РГ: Он может это сделать в вашей клинике?
Пушкарь: Пожалуйста!
РГ: А какие документы он должен при этом иметь на руках?
Пушкарь: Никакие. Только паспорт и полис.
РГ: А направление?
Пушкарь: Зачем? Во что мы такое превратились, что требуем подобные бумажки даже тогда, когда речь идет о здоровье?
РГ: Но автор обращения не москвич, он живет в Псковской области…
Пушкарь: И дальше что? Это же абсурдная ситуация! Разве недостаточно, что этот человек россиянин? Мы сегодня абсолютно уперлись в эти направления, в эти бесконечные оформления. В результате врачи не могут работать, как надо. Пациенты не могут болеть, как надо. Более того, врачи не хотят работать, как надо. Пациенты не хотят болеть, как надо. Это же страшно! Мы добились того, что человек понимает: просто придти в больницу, придти без направления он не может. А врач. который должен принять его, без направления принять его не может. Это тупиковый путь. Это надо понять и признать. И если мы это не поймем и не признаем, то грош нам цена.
РГ: В вашей клинике 250 урологических коек, 65 врачей. Это одна из самых больших урологических клиник в России. Вы заведуете кафедрой урологии в Медицинском стоматологическом университете - самой крупной в России. Это же совершенно уникальное сочетание медицины научной, вузовской, практической. Вам и карты в руки…
Пушкарь: Согласен. Сочетание уникальное, дающее огромное преимущество. Но, увы! Сдвинуть ситуацию не могу. Почему? Да потому, что система оказания помощи построена так, что в ней масса ограничений. Ваша газета первой написала о первой операции по удалению рака предстательной железы с помощью робота Да Винчи. Роботическая программа - визитная карточка нашего коллектива. Более того, она должна быть визитной карточкой этого направления во всей медицине. Ведь операции с использованием роботов сокращают пребывание больного в стационаре до двух дней после масштабной онкологической операции. Самое же главное, они позволяют, когда такое возможно, сохранить больному, который страдает раком простаты, потенцию.
И при всем этом роботическая программа под угрозой срыва. Она, похоже, никому не нужна. В США больше полутора тысяч роботов. В России - шесть. Из них два не работают. Три робота в Москве. В Нью-Йорке около 80. Применяют роботы в основном в урологии. Хотя и в оториноларингологии, и гинекологии, и проктологии, и кардиохирургии они пришлись ко двору. Но не у нас в стране.
РГ: Почему?
Пушкарь: Вопрос на засыпку. А если коротко: система помощи должна быть иная. Иной должна быть система подготовки медицинских кадров. Я приведу простой пример. На встречу в редакции я приехал после проведения роботической операции. Чтобы начать ее в восемь утра, мне надо было идти и специально договариваться со всеми, начиная от медсестры, заканчивая… Обычно, все приходят на работу в 8 часов 30 минут. Как это обойти? Никак!
РГ: Почему?
Пушкарь: Потому что никак Система такая. Скажу о кадрах. У нас все меньше докторов, которые стремятся заниматься наукой, исследованиями, защищать диссертации. Зачем, если цена кандидатской диссертации - месячный проездной билет на метро? Начинающий врач в Америке - это человек в возрасте 34-37 лет. Он прошел через медицинские колледж, школу, резидентуру, изучал разные программы.
РГ: И он уже все умеет…
Пушкарь: В своей специальности, в своей профессии - конечно. Сегодня даже не медицинское сообщество, а сами пациенты требуют от врача такого качества работы, такого результата этой работы, который способен выдать только человек, глубоко владеющий своей специальностью. Например, наша клиника и я сам занимаемся и имеем наибольший опыт хирургического лечения локализованного рака предстательной железы с помощью открытых и роботических операций. Наибольший опыт лечения влагалищных проблем у женщин, пролапса (опущения), недержания мочи и так далее. Могу гарантировать результат лечения пациента или пациентки по данным вопросам. Но ни в коем случае не возьмусь за какой-то случай, который связан у больного с иными вопросами и аспектами. Правильно ли это? Думаю, правильно. Мы сегодня не можем формировать универсального специалиста - он не будет качественным.
РГ: Вы хотите сказать, что время универсальных специалистов прошло?
Пушкарь: Конечно.
РГ: А как же быть с семейными врачами?
Пушкарь: Семейный врач - не хирург. Семейный врач, кстати, в Америке он учиться столько же, как и любой другой специалист в области медицины, знает, куда направить пациента, он лечит так называемые семейные болезни. Но он никогда не будет, он не должен лечить, например, какое-то сложное заболевание крови.
РГ: Во многих обращениях к вам звучит вопрос: при каком уровне ПСА надо срочно идти к урологу?
Пушкарь: Радует то, что такой вопрос стал возникать. Ведь многие мужчины, считающие себя вполне цивилизованными, даже не знают, что такое ПСА. Недавний опрос, который провела профильная комиссии по урологии Минздравсоцразвития, показал: лишь 14 процентов мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, знают, что такое предстательная железа и где она находится. Не говоря уж об анализе простат-специфического антигена (ПСА). Зато словосочетание "хронический простатит" употребляется всеми и повсеместно. Более того, многие убеждены, что это чуть ли не главный мужской диагноз. Что на самом деле весьма сомнительно. А читателям отвечу так: после сорока лет ежегодный визит к урологу обязателен. Сейчас в стране создаются мужские консультации по аналогии с женскими. То есть появляются организации, в которые любой мужчина в любом возрасте мог бы обратиться за квалифицированным урологическим советом и помощью. Когда такие консультации заработают в полную силу, наверное, отпадут вопросы о ПСА и о мифических хронических простатитах.
РГ: 85-летняя москвичка профессор Лидия Дмитриевна Прушакова сообщает: "У меня содержание мочевой кислоты 550 мг уже в течение полутора лет. Мочеиспускание ночью каждый час. Урусан принимала. Не помогает. Артишок не помогает. Аллопуринол помогает, но у меня с сердцем плохо: аритмия. Других лекарств для снижения уровня мочевой кислоты нет?"
Пушкарь: Вряд ли в аритмии виноват аллопуринол. Наверное , тут иные причины. Надо советоваться с лечащим врачом.
РГ: Обращается председатель самарской региональной общественной организации "Труженики тыла и ветераны труда" Петр Александрович Горшков: "Мне 79 лет. Перенес операцию по поводу аденомы. Многие мужчины страдают этой болезнью. Хотелось бы знать, что у нас в России делается по улучшению лечения? Какие есть современные лекарства, чтобы избежать тяжелейшей операции?"
Пушкарь: Уже многие годы эта операция перестала быть болезненной, травматичной. У большинства пациентов, если они обратились вовремя, ее можно выполнить без разреза. Это операция эндоскопическая. Через мочеиспускательный канал проводится тонкий инструмент и "сбривается" аденома. Это стандартная урологическая операция. Без дырки. Но очень важно понять, что более 60 процентов мужчин сегодня вообще избегают операции, потому что существуют препараты, которые уменьшают объем аденомы простаты, реально улучшают мочеиспускание.
РГ: Анатолий Степанович Снисаренко из Ростова-на-Дону хочет получить высокотехнологичную медицинскую помощь на бюджетной основе в одном из учреждений, возглавляемых вами. "Мне 74 года, - сообщает читатель. - У меня хронический простатит и аденома. Если не будет бюджетной основы, то сколько стоит у вас в клинике данное лечение?"
Пушкарь: Данное лечение бесплатно для любого жителя России. И применение высоко-технологичной помощи не требуется.
РГ: Жителю Калуги Сергею Сергеевичу Гришину 65 лет. Диагностирована аденома простаты. Спрашивает: "Делать операцию через уретру или полостную? Говорят, можно и так, и так. Но, если через уретру, то рецидив происходит через пять- семь лет. Объем простаты 45 кубиков".
Пушкарь: Рекомендую делать через уретру.
РГ: Олег Христофорович из Краснодара, которому 56 лет, просит совета: "У меня аденома простаты на ранней стадии. Делать операцию или ждать, чтобы она выросла? Выписали мне капсулы. Пью один раз в день утром. Но может все-таки пойти на операцию на ранней стадии?"
Пушкарь: Если есть показания к операции, надо оперироваться.
РГ: Вячеслав из Москвы жалуется: "Никак не могу вылечиться от хронического простатита. Воспалительный процесс идет. Не могу его сбить антибиотиками. Что делать?"
Пушкарь: Повторюсь. Данный диагноз нередко сомнителен. Хотя есть врачи, которые верят в хронический простатит. Есть пациенты, которые в этом же убеждены. Мое глубокое убеждение, что такой диагноза сомнителен.
РГ: А что есть?
Пушкарь: Есть аденома предстательной железы. И вот ее-то и надо лечить.
РГ: Песков из Гомеля тоже сообщает, что у него хронический простатит, что он более десяти раз ночью встает в туалет…
Пушкарь: И у Пескова не хронический простатит, а типичное для аденомы предстательной железы частое ночное мочеиспускание.
РГ: Не все вопросы связаны с предстательной железой, аденомой. Юрист из Йошкар-Олы Сергей спрашивает, как беречь мужское здоровье с молоду?
Пушкарь: Дам самые простые, самые доступные рекомендации. Но они себя оправдывают. Надо ограничить потребление животных жиров. Полезно трижды в неделю проходить пешком 5 километров со скоростью 7 километров в час. Побольше пить жидкости. Но не пиво! И обязательно после сорока лет каждый год проходить обследование у уролога.
РГ: Программист из Абакана Марина Кремлякова спрашивает: "С камнями в почках можно жить или обязательна операция, если они достигают определенных размеров? К примеру, более сантиметра. Какие методы удаления камней менее травматичны?"
Пушкарь: С камнями в почках жить нельзя, независимо от того, какого они размера. Марина! Вам требуется консультация специалиста. Вам предложат то или иное лечение по удалению камней. Либо дробление камней - литотрипсия, либо их извлечение с помощью эндоскопических методов, либо их растворение, если данные камни подлежат растворению.
РГ: Льва Грищенко мучает то, что он прошел два курса лечения от хламидиоза разными антибиотиками. Лечение назначили потому, что у жены была обнаружена эта инфекция. Анализы самого Грищенко были отрицательными, хотя какие-то, как он пишет, местные симптомы присутствовали. А последние анализы у жены отрицательные, а у автора обращения - положительные.
Пушкарь: Уважаемый Лев Грищенко! Бросьте сдавать анализы, и никаких проблем не будет.
РГ: Ольге Романовне Меркуловой 62 года. Она спрашивает: "Насколько опасно для моего возраста, что правая почка у меня опушена на четыре сантиметра? И на ней есть киста примерно в три сантиметра. Это было выявлено при обследовании на УЗИ."
Пушкарь: Опущение почки не опасно. А киста почки - повод для наблюдения.
РГ: Дмитрий Юрьевич, очень горькое обращение из Химок от спортинструктора Алексея Романовича Смирнова. Вот оно: "Где можно получить помощь при раке предстательной железы и при подозрении на рак полового члена. Мучают боли. Сложно куда-либо попасть на обследование. В онкологической больнице в Балашихе мне выписали лекарства. Больше ничего: ссылаются на нехватку койко-мест. В Химках помощи нет. Везде какие-то заоблачные цены. Прописка у меня областная. Если можно, помогите."
Пушкарь: Я бы рекомендовал блестящую онкологическую больницу № 62.
РГ: Но это больница московская, а Смирнов - житель Московской области.
Пушкарь: Это не важно.
РГ: К сожалению, важно. Чтобы немосквичу попасть в столичное лечебное учреждение, нужно специальное оформление. Другое дело, что традиционно Московская служба здоровья никому не отказывает.
Пушкарь: И правильно делает. Нельзя, невозможно отказывать, когда речь идет о здоровье. Отказывать человеку, который живет в нашей стране. Я врач. Я не имею права отказать. Это мое кредо. Меня так воспитали. Знаю, что 62-я больница, которая всегда перегружена, никому не отказывает. Такой там коллектив.
РГ: Пенсионер из Москвы Александр Софроницкий спрашивает: "Повышенный ПСА - это приговор по онкологии. Биопсия при этом обязательна?"
Пушкарь: Повышенный ПСА - не приговор. Это повод для консультации специалиста. Обратитесь к нам в больницу № 50.
РГ: Пенсионер Александр Горубин из Соликамска сообщает: "У меня уже 11 лет простатит. Ночью встаю 2-3 раза. Болей не ощущаю. Половая жизнь один раз в неделю. Пью "омник". Что посоветуете?"
Пушкарь: Только одно - обратитесь в Соликамске к специалисту. В вашем городе это вполне реально.
РГ: У юриста из Челябинска Александра Ливидова обнаружена паховая грыжа. Собирается лечь на операцию. "Хирурги утверждают, - сообщает Ливидов, - что операцию должны проводить урологи. Те, в свою очередь, утверждают, что паховая грыжа - прерогатива хирургов. Кто же в итоге должен оперировать?"
Пушкарь: Тот, кто умеет.
РГ: Юрист из Москвы Стас Сергеев спрашивает, соответствует ли уровень проведения операций по поводу аденомы простаты в урологических клиниках Москвы уровню клиник Германии. И какие это клиники?
Пушкарь: Во всех клиниках Москвы уровень проведения операций аденомы предстательной железы абсолютно сравним с уровнем таких операций на Западе. В Германии в том числе.
РГ: Библиотекарь из Иркутска Нина Бычкова озабочена болями в мочевом пузыре, которые возникают только по ночам. Чем это объяснить? - спрашивает читательница.
Пушкарь: Прежде всего, нужно понять: боли ли это в мочевом пузыре или это боль от перемены положения тела. Очень часто боли в позвоночнике "иррадиируют" в мочевой пузырь, в тазовую область. Тазовая боль, тазовые расстройства - огромная проблема в урологии. Нужен совет очень знающего специалиста. Можете обратиться в нашу клинику.
РГ: Служащий из Забайкальска Евгений Синельников спрашивает: "Редки ли паховые грыжи у мальчиков пяти лет? Как скоро и успешно проходит их лечение?"
Пушкарь: Лечение проходит очень успешно. Это операция эндоскопическая, без разрезов. Выполнить ее должен детский хирург.
РГ: Если послушать радио, телевидение, прочесть рекламу, то создается впечатления, что аденома предстательной железы чуть ли не самое распространенное теперь заболевание мужчин, что оно поражает смолоду. А рекламные компании делают на этом свой бизнес.
Пушкарь: Мы знаем, если есть диагностика, диагностика высокого класса, то выявляемость лучше. Это с одной стороны. С другой стороны, диагностика иногда приводит к гипердиагностике. Поэтому существует статистика. Помните, как сказал Бернард Шоу: есть правда, есть ложь, а есть статистика. Так вот и здесь то же. Есть статистика, которая говорит о том, что число урологических заболеваний растет. Растает еще и потому, что население стареет. У нас большое количество людей, которым за 60, 65, 70 и так далее лет. А аденома предстательной железы начинает расти в 35-40 лет, и продолжает расти всю жизнь.
РГ: Это закон?
Пушкарь: Это закон абсолютно. Она есть у всех мужчин. Другое дело, что у некоторых аденома есть, но симптомов нет. То есть, расстройства мочеиспускания нет. Таких подавляющее меньшинство. Тут, мне кажется уместным вернуться к мужским консультациям. Мы их создаем не для того, чтобы заниматься в них проблемами только эрекции, чтобы она была у всех смолоду и до ста лет. Хотя это тоже очень важно. Но это один аспект проблемы. Второй - раннее выявление заболеваний, их радикальное лечение.
РГ: Выявление и рака простаты? Ведь его стало больше?
Пушкарь: Да, больше. Почему? Потому что и в нашей стране и в Западной Европе увеличивается избыточное потребления животных жиров. И от этого никуда не деться: мы в живем полгода в зиме, и животные жиры для нас необходимый продукт. Мясо, колбасы. Мы к ним привыкли, считаем их необходимыми. А вот, люди, живущие в Китае, в Японии, страдают раком простаты в разы меньше. Почему? Они животные жиры практически не употребляют, они употребляют рыбу. Больше ничего. Рыба в данном случае безопасный продукт. А знаете, почему в нашей стране увеличивается количество рака мочевого пузыря? Да потому что все повально курят в России. Все.
РГ: Значит, курение губительно не только для легких, но и для мочевого пузыря?
Пушкарь: Курение - прямой фактор риска развития рака мочевого пузыря. Много курят и мало пьют воды. А знаете, почему россияне мало пьют воды?
РГ: Вода плохая? Нет привычки?
Пушкарь: И это тоже. Но, вы будете смеяться, еще и потому, что нет туалетов. Была бы моя воля, я бы обязал все кафе и рестораны бесплатно пускать людей в туалет. Если человек пьет воду, а мы, урологи, рекомендуем пить 2 -2,5 литра в день, он резко хочет в туалет. А туалета нет. Или он такой, что в него не войти, да еще за посещение требуются деньги. Давайте рассуждать простыми категориями. Человек купил, допустим, какую-то непонятную бутылку воды. Выпил эту непонятную воду, Покурил непонятно из чего сделанную сигарету. Пойти в туалет некуда. Человек терпит. Что происходит? Эта вода, эта моча, извините, за вульгаризм, с этой сигаретой смешались, и стенки мочевого пузыря изменяются. Это прямой фактор риска. Это известно во всем мире. Поэтому борьба с курением, обеспечение возможности пойти в туалет - важнейшая составляющая профилактики онкологических заболеваний и простаты, и мочевого пузыря, и почек.
РГ: Сейчас при раке почки не всегда удаляют саму почку…
Пушкарь: Вы правы. Применение новых методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии, позволяет нам диагностировать маленькие опухоли почек, размером в сантиметр, полтора, два. И можем успешно их лечить, не удаляя почку. Три дня назад делал 48-летнему человеку такую операцию.
РГ: Существует лига пациентов, страдающих раком почки. В нее входят те, у кого уже диагностировано это заболевание?
Пушкарь: Не только. Входят разные люди. Например, те, кто борется за профилактику этого вида рака. Есть ассоциация больных, страдающих недержанием мочи.
РГ: В чем вы как врач, как главный уролог видите смысл такого рода общественных объединений?
Пушкарь: Мое глубокое убеждение: это необходимо. Другое дело, как это должно быть, в какое русло направлено, на каких принципах это должно основываться и организовываться… Это вопрос, на который я ответить не могу.
РГ: Правда ли, что ведется исследование о сексуальном поведении человека в России? И зачем оно?
Пушкарь: Правда. Вопросы импотенции, потенции всегда волновали и волнуют людей. Но чтобы ответить на них, мы вынуждены обращаться к исследованиям Запада. Своих нет. А почему мы считаем, что западные исследования имеют какое-то отношение к российским делам?
Под эгидой Минздравсоцразвития решили организовать и провести такое исследование. В нем принимают участие ведущие специалисты России. Разработана специальная анкета, которая распространена среди нескольких тысяч мужчин России в разных регионах. К концу года постараемся опубликовать результаты анкетирования. Статистика самого известного Массачусетского исследования на эту тему гласит: 40 лет мужчина - 40 процентов страдает расстройством эрекции, 50 лет - 50 процентов, 60 лет - 60 процентов, 70 лет - 70 процентов страдают каким-либо расстройством эрекции. У нас так же? Мы этого не знаем. А знать это нужно. Для сохранения здоровья и мужчин, и женщин. Я обещал, я еще раз даю слово, что "Российская газета" будет первой газетой, где полученные данные будут опубликованы. И это будет интересная - интересная для всех - информация.