Стандатизация позволяет сделать качественную медицину более доступной
Вероника Игоревна, еще несколько лет назад мы принимали как должное, что в разных регионах возможности лечения серьезно отличаются. Почему так случилось и как выполняется задача "выровнять" эти возможности "от Москвы и до окраин"?
Вероника Скворцова: После распада СССР система здравоохранения, как и вся страна, подверглась серьезной перестройке, переориентации на новые, рыночные механизмы работы. На фоне критического снижения финансирования учреждениям фактически приходилось выживать, вплоть до того, что пациентам предлагалось приходить на госпитализацию со своим бельем, питанием, ремонтировать что-то в палате и даже убирать в ней. Средств не хватало даже на текущую деятельность, не говоря уже о ремонте или модернизации. Нельзя забывать, что до 30 % советских поликлиник и больниц принадлежали различным предприятиям, многие из которых в 90-е годы просто перестали существовать.
Когда различия в финансовом благополучии регионов стали стремительно нарастать, это отразилось и на здравоохранении. В 1993 году был принят фундаментальный закон об охране здоровья граждан. Он закрепил основные полномочия в сфере охраны здоровья граждан за регионами, в том числе и в финансировании поликлиник и больниц. Благополучные регионы тратили больше, дотационные - существенно меньше, и это, естественно, сказалось на доступности и качестве медицинской помощи населению.
И переход на обязательное медицинское страхование, как я понимаю, эти противоречия не сгладил?
Вероника Скворцова: Верно. В 2008-2009 годах межрегиональные различия тарифов в системе ОМС доходили до 25 раз, то есть стоимость одной и той же услуги в государственных учреждениях Москвы могла быть в 25 раз выше, чем, например, в Иванове.
Что-то предпринималось, чтобы это изменить?
Вероника Скворцова: В 2010-2011 гг. были внедрены первые Порядки оказания медицинской помощи, а также скорректированы требования к формированию программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Разрыв несколько сократился. Однако стоимость стационарной медицинской помощи все еще очень значительно отклонялась от расчетного норматива. К концу 2011 года в восьми регионах из десяти отклонение превышало 50%, и только в двух из десяти составляло 20-50%.Тарифные комиссии в регионах продолжали работать обособленно, ориентируясь исключительно на местную специфику.
И все-таки минздрав эту систему настойчиво выправлял?
Вероника Скворцова: С 1 января 2013 года был впервые возвращен принцип социального равенства и солидарности при распределении государственных ресурсов здравоохранения. Территориальные программы ОМС стали финансироваться на основе единого для всей страны подушевого норматива с учетом численности застрахованного населения и коэффициента дифференциации между регионами.
Важно отметить, что подушевой норматив 2013 года превысил норматив 2012 года на 45%, при этом значительно расширилась структура тарифа ОМС. Туда вошли расходы на текущее содержание медорганизаций и приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч руб. Последние два года мы активно работали с региональными тарифными комиссиями, а также внедряли более прогрессивные методы оплаты медпомощи.
Благодаря этому впервые все территориальные программы ОМС стали бездефицитными по отношению к единому нормативу, а также значительно, более чем в 2 раза с 2011 года, сократились различия в стоимости медицинской помощи одного и того же вида. Дифференциация тарифов все еще сохраняется. В девяти регионах из десяти они стали меньше 20%.
Кроме того, в программе госгарантий были конкретизированы новые обязательства?
Вероника Скворцова: Да, в нее впервые вошли нормативы по профилактике, неотложной медицинской помощи, реабилитации, паллиативной помощи.
Таким образом, мы начали формировать нормативную базу, вводящую для всех регионов России единые принципы тарифной политики и единые методы оплаты медицинской помощи.
Когда говорят о стандартах в здравоохранении, многие возражают: врачевание невозможно загнать в рамки, все пациенты разные и требуют разного подхода.
Вероника Скворцова: Конечно, медицинская помощь всегда индивидуализирована. Я согласна с тем, что работа врача - одна из самых творческих, "сплав науки, ремесла и искусства". При этом стандартизация в нашем деле необходима, она отнюдь не "тормоз" в развитии. Напротив, она позволяет сделать качественную медицину более доступной.
Но стандартизация должна быть системной: это и единые требования к качеству медпомощи, формализованные в виде Порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения), и единые принципы организации лечения и маршрутизации больных, и единые перечни гарантированных государством лекарств и медизделий. Сюда же входят финансово-экономические нормативы и стандартизированные методы оплаты. Все это помогает достигать качественной помощи при сохранении ее доступности для всех граждан страны.
Но можно ли предъявлять общие требования к организации медицинской помощи, если регионы и учреждения так друг от друга отличаются?
Вероника Скворцова: Наш опыт говорит о том, что не только возможно, но и необходимо.
В 2011-13-х годах мы провели модернизацию здравоохранения: создавали условия для внедрения на всей территории страны самых современных медицинских технологий. Проведенные ремонты, переоснащение и компьютеризация позволили увеличить фондооснащенность государственного здравоохранения в 2 раза. Но самое главное было - правильно сконцентрировать технологические возможности.
Впервые в рамках "сосудистой программы" мы использовали трехуровневый принцип организации медпомощи. Из медицинских учреждений первого (районного, муниципального, участкового) уровня были выбраны наиболее сильные, способные выполнять межрайонные функции, и на их базе были открыты специализированные сосудистые отделения (второй уровень). Эти межрайонные медцентры, как правило, размещаются в городах с населением не менее 30 тыс. человек и с хорошими подъездными путями, так чтобы транспортировка больных из любой точки прикрепленной территории не превышала одного часа. Именно эти центры в первую очередь обеспечиваются всем необходимым для быстрой качественной диагностики и лечения (КТ, МРТ, ультразвуковые комплексы, экстренные лаборатории и др.), а также концентрируют профильных специалистов.
По сути, если первый уровень отвечает за профилактику, каждодневное медицинское сопровождение людей и помощь при наиболее распространенных и не опасных заболеваниях, то второй (межрайонный) уровень - "стратегический". Он ответственен за снижение смертности. Наконец, третий уровень -это оказание высокотехнологичной помощи, которое в последние годы становится все более доступным.
Сегодня число таких межрайонных центров увеличилось в 3,7 раза, а коечный фонд в них - в 4 раза. Сейчас мы считаем грубой ошибкой госпитализацию больных с острым коронарным синдромом, миокарда, инсультами, комбинированными травмами, комами и другими жизнеугрожающими состояниями в стационары первого уровня (участковые и районные больницы). Там нет необходимых технологий для адекватного оказания помощи таким больным. Все больные с жизнеугрожающими состояниями должны госпитализироваться в межрайонные центры; в них частота смертельных исходов и инвалидизации больных при перечисленных тяжелых заболеваниях в несколько раз меньше, чем в участковых и районных больницах.
Есть ли уже результаты проведенной "перегруппировки"?
Вероника Скворцова: Правильная маршрутизация больных, в том числе проживающих в сельской местности, с 2011 года по 2013 год позволила снизить частоту смертей при острой сердечной патологии в 4 раза, а при травмах - на 8,7%. В результате по итогам 2013 года общая смертность сельского населения снизилась на 4,6%, по сравнению с 2011 годом, в том числе от болезней системы кровообращения - на 11,7%, от травм и отравлений - на 7,4%.
Большая работа была проведена со службой скорой медицинской помощи. Все машины и станции "Скорой" сегодня оснащены навигационной техникой ГЛОНАСС. Теперь управлять ими стало легче - диспетчеру известно нахождение бригад, как общеврачебных, так и профильных. Кроме того, стали возможными телемедицинские консультации с передачей ЭКГ и других данных прямо из машин скорой помощи. В результате тромболизис и другие методы активного лечения такие бригады могут проводить на догоспитальном этапе, еще в машине. Это очень важно! Ведь в экстренных ситуациях, чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее.
С другой стороны, чем активнее характер терапии, тем больше она способна навредить, если ее проводят неправильно или не по назначению! ГЛОНАСС дает возможность минимизировать такие риски.
Действительно, важно, чтобы больной максимально быстро попал в ту клинику, к тем специалистам, у которых он получит именно ту помощь, которая нужна. Есть ли документ, который бы обязывал регионы соблюдать маршрутизацию?
Вероника Скворцова: Все, о чем мы сейчас говорили, закреплено в Порядках оказания медицинской помощи. Там есть и этапы оказания помощи, и принципы маршрутизации больных, и требования к профильным медорганизациям. За 2012-13 годы минздрав актуализировал или создал вновь 62 Порядка по основным медицинским профилям. Перед утверждением мы детально проработали их с профессиональным сообществом, руководителями здравоохранения в регионах.
Законодательно закреплена обязательность применения Порядков на всей территории страны и предусмотрены наказания за их неисполнение. Это одна из гарантий качества медицинской помощи. Неслучайно Росздравнадзор строго следит за тем, как они соблюдаются.
Некоторые эксперты утверждали, что одних порядков недостаточно, ведь они не описывают того, что собственно должен делать врач - как ему лечить больного?
Вероника Скворцова: Они абсолютно правы. Для врача необходимы другие документы - клинические рекомендации, или протоколы лечения. Во всех развитых странах они существуют на национальном уровне. Кроме того, есть и международные протоколы. Так, до моей работы в министерстве я работала в Европейской и Всемирной группах по написанию протоколов лечения при сосудистой патологии мозга и инсультах. Эти протоколы являлись базовыми для специалистов во многих странах.
Нужно отметить, что на протяжении почти 30 последних лет в нашей стране не было единых национальных протоколов лечения. По некоторым медицинским профилям протоколов вообще не существовало, по другим - не было единообразия: протоколы были написаны в нескольких вариантах для каждого заболевания в рамках различающихся между собой, а иногда - просто непримиримых позиций разных медицинских школ.
Вероника Скворцова: Конечно, медицинская помощь всегда индивидуализирована. Я согласна с тем, что работа врача — одна из самых творческих. Фото:Сергей Гунеев / РИА Новости www.ria.ruА для чего тогда нужны стандарты медицинской помощи?
Вероника Скворцова: В условиях отсутствия протоколов лечения и единой тарифной политики в 2010-11-х годах предполагалось, что разработка этих документов поможет на переходный период, частично заполнив пустоты в стандартизации по всем основным направлениям - качеству медпомощи, эффективности работы врачей, потребности в гарантированных лекарствах и финансовых ресурсах. Это был важный этап, начало системных преобразований в здравоохранении.
Разработанная в 2010 году модель стандартов представляет собой усредненный для каждого заболевания "прейскурант" на диагностику и лечение с обозначением средней востребованности в той или иной медицинской услуге, в том или ином лекарстве или изделии. Так, если в стандарте около услуги, лекарства или изделия стоит коэффициент востребованности 0,7, это означает, что этот компонент лечения применяется у 70% больных, страдающих данным заболеванием.
Стандарт не предназначен для использования врачом для принятия каких-либо решений по лечению конкретного больного. Индивидуальные особенности течения заболевания, разные схемы и тактики лечения он не учитывает. Их возможность лишь подразумевается по вариабельности потребностей в отдельных компонентах лечения. Мы никогда не сможем оценить по стандарту качество медицинской помощи, оказанной конкретному больному. Ведь, по стандарту невозможно сказать, относился больной к 30 или 70% (как в нашем примере), т.е. требовал он или нет конкретного компонента лечения. Кроме того, при наличии у больного сопутствующих заболеваний или присоединении в ходе болезни осложнений стандарт становится просто недостаточным и требует дополнений.
Главное предназначение стандартов, как предполагалось, - это формирование на их основе программы госгарантий бесплатной помощи. Это был важный посыл, ведь бесплатная помощь для пациентов - не бесплатна для государства. Нельзя без необходимых ресурсов требовать качественного лечения.
После многих лет недофинансирования впервые в 2011 году законодательно было закреплено положение о том, что все гарантии в сфере охраны здоровья граждан должны быть финансово обеспечены по четкому расчету. Причем не по "безликим" койко-дням или посещениям поликлиники, а по реальным смысловым потребностям в лечении конкретных заболеваний.
То есть можно рассчитать общие расходы на гарантированную государством медпомощь?
Вероника Скворцова: Теоретически - да. Именно так и казалось в 2011 году. Но для для такого расчета необходимо стандартизировать 32 тысячи заболеваний, входящих в Международную классификацию болезней, оценить стоимость каждого заболевания на основе среднего числа больных за прошлый год, затем просчитать ориентировочную суммарную стоимость всего объема помощи за год, сравнить эту сумму с реальными возможностями финансового обеспечения и, определив размер необходимой "оптимизации", внести в стандарты изменения таким образом, чтобы выйти на реальную величину. Огромная и, к сожалению, непродуктивная работа. Даже если утвердить 32 тысячи стандартов (по числу заболеваний), реальная стоимость лечения не будет соответствовать "стандартизованной". Кроме того, работа с ними будет невозможной из-за их лавинообразного устаревания, необходимости бесконечно вносить смысловые и ценовые поправки.
Получается, оплачивать медицинскую помощь по стандартам невозможно?
Вероника Скворцова: Опыт единственной страны в мире, которая пыталась создать подобную систему оплаты медицинской помощи, - Германии, говорит, что это крайне неудобно. Громоздкая и многотарифная система непригодна для эффективного администрирования. Неслучайно Германия быстро отказалась от этой модели.
Наш российский опыт также показал недостатки в использовании стандартов для тарификации. В 2011 году было создано 75 экспериментальных стандартов. В рамках региональных программ модернизации регионы-участники эксперимента выбрали по 20-25 стандартов. Финансирование выбранных 20-25 заболеваний действительно существенно улучшилось, но при этом выделение средств по остальным направлениям резко сократилось, так как общая сумма финансовых ресурсов не изменилась и они стали финансироваться по остаточному принципу. Иными словами, стандарты применимы тогда, когда необходимо откорректировать финансирование лечения определенного заболевания, "вытянуть" его в ручном режиме. Прежде всего, это касается социально-значимых заболеваний, определяющих структуру смертности нашего населения, а также заболеваний, лечение которых обходится дороже всего (орфанные заболевания и состояния, требующие высокотехнологичного лечения), то есть тех заболеваний, которые требуют точечного финансового управления. Поэтому не случайно действующий федеральный закон об основах охраны здоровья граждан не делает их применение императивным требованием.
Что же предлагает минздрав сегодня?
Вероника Скворцова: Учитывая накопленный опыт, в 2012 году мы начали разработку и внедрение основных направлений стандартизации, выверив их с международным экспертным сообществом. По нашей инициативе ВОЗ специально организовала международный семинар, чтобы сравнить и проанализировать эффективность существующих в мире методов стандартизации.
Основными слагаемыми комплексного подхода стали: четкие требования к качеству медицинской помощи на основе единых для всей страны Порядков оказания помощи по всем основным профилям и создание клинических рекомендаций, или протоколов лечения, для основных заболеваний, определяющих структуру заболеваемости и смертности населения; прозрачные механизмы формирования доказательных перечней лекарств и медизделий, которые государство гарантирует при бесплатном оказании медицинской помощи; внедрение единой тарифной политики и единых эффективных методов оплаты медицинской помощи.
Впервые в конце 2012 года минздрав совместно с профессиональным медицинским сообществом разработал типовой макет национальных клинических рекомендаций (протоколов лечения). По этим документам строится логика принятия врачом решений в разных клинических ситуациях и при разных особенностях течения заболевания. К настоящему моменту утверждено более 700 протоколов. До конца 2015 года их будет не менее чем 1300.
А как конкретно будут финансироваться разные медицинские учреждения? В начале нашего разговора вы упомянули единые подходы к тарифной политике и единые методы оплаты медицинской помощи.
Вероника Скворцова: Да, наша первостепенная задача на этом направлении - внедрить наиболее эффективные для системы здравоохранения методы оплаты медпомощи, ориентированные на результат. В амбулаторном звене - на подушевой основе с учетом показателей здоровья прикрепленного населения и показателей эффективности работы медицинского персонала; в стационаре и в дневном стационаре - за законченный случай лечения заболевания в рамках соответствующей клинико-статистической группы.
Одна из проблем, решать которую приходится правительствам всех стран, - это рост расходов на здравоохранение. Во многих развитых странах эти расходы растут быстрее ВВП. Поэтому страны ОЭСР, Австралия, Новая Зеландия и многие другие вынуждены активно проводить реформы в здравоохранении. У этих реформ несколько общих составляющих: сдержать рост расходов на здравоохранение, сохранить равный доступ к медицинской помощи всем группам граждан, пересмотреть подходы в оплате медицинской помощи от экстенсивного принципа (по койко-дню и посещению) к интенсивному (по результату).
В основе изменения метода оплаты больничной помощи лежит создание групповых экономических стандартов, созданных путем объединения ряда "родственных" заболеваний в одну клинико-статистическую группу (КСГ) на основе схожих черт, прежде всего, характера медпомощи и структуры тарифа на ее оказание.
Различия между структурой тарифов разных заболеваний очевидны. Например, качество проведенных операций на органах брюшной полости, прежде всего, определяется мастерством врачей, и в тарифе более 40 % должно отводиться именно на оплату труда специалистов. Еще 40 % - это расходы на лекарства и медизделия. В то же время, например, операции по эндопротезированию тазобедренного сустава, наряду с мастерством врачей, требуют дорогостоящих эндопротезов. Эти операции отличает принципиально иная структура тарифа: 26 % - оплата труда медработников, 70 % - дорогостоящий имплант и лекарства.
В отличие от стандартов образца 2011 года, применение КСГ предоставляет возможность рационального распределения ресурсов между всеми группами заболеваний на основе расчетных пропорций, независимо от суммы имеющихся финансовых ресурсов. То есть никогда ничто не будет финансироваться по остаточному принципу.
Опыт многих стран и первый опыт применения КСГ в России свидетельствует о том, что независимо от национальной модели и системы здравоохранения внедрение оплаты по клинико-статистическим группам приводит к повышению эффективности системы здравоохранения за счет акцента на современные ресурсосберегающие технологии, уменьшению времени пребывания пациента в стационаре, росту объема амбулаторной "малой" хирургии. Догоспитальное обследование и подготовка к оперативным вмешательствам начинается преимущественно в амбулаторных условиях, долечивание переносится в дневные стационары и "стационары на дому", при этом пациент остается под контролем медиков. Все это - с ростом доступности медицинской помощи и без ущерба ее качеству.
Когда в Германии ввели систему КСГ, расходы на стационарное лечение сократились до 40%. В то же время значительно увеличились расходы на амбулаторное лечение.
За 2012 год минздрав, совместно с группой международных экспертов, разработал российскую модель клинико-статистических групп заболеваний. В большинстве регионов, внедривших КСГ в прошлом году, виден результат: стало меньше необоснованных госпитализаций, сокращены сроки лечения в стационарах, увеличены объемы стационарзамещающей помощи. В результате в рамках одних и тех же объемов финансовых ресурсов стало возможным повысить зарплату медработникам, повысить расходы на лекарства и медизделия, применять новые технологии.
В настоящее время министерством совместно с экспертным сообществом подготовлено более 60 новых групп КСГ, включающих 1007 методов высокотехнологичной помощи, в которых ВМП впервые просчитана по полному тарифу.
Картина в здравоохранении постепенно меняется: в регионах работают специализированные центры, стали проводить сложные операции, за которыми раньше больные ездили в столичные города. Но различия между регионами все еще есть. Что планируется делать дальше?
Вероника Скворцова: Наша задача - довести межрегиональные различия в стоимости медицинской помощи до возможного минимального уровня, т.е. уровня, установленного коэффициентами межрегиональной дифференциации на основе бюджетной обеспеченности и других особенностей.
Минздравом подготовлены изменения законодательства, предлагающие, что с 2015 года территориальные программы государственных гарантий будут согласовываться путем заключения трехсторонних соглашений - между Минздравом России, конкретным регионом и Фондом ОМС.
Вместе с тем, очевидно, что улучшить работу, только корректируя законодательство, невозможно. Нужно обеспечить исполнение принятых нормативов в каждой медицинской организации. Это непростая задача, с учетом передачи основного объема полномочий по организации медицинской помощи регионам. Совместно с регионами и экспертами мы подготовили образовательную программу для руководителей медорганизаций, и в ближайшие 2 года ее пройдут около 6 тысяч специалистов. Каждый управленец будет защищать диплом по управлению финансово-экономической деятельностью медорганизации. Мы надеемся, что это позволит расширить компетенции и повысить квалификацию руководителей.