Олег Аполихин: Развитие здравоохранения дало добиться немалых успехов
Олег Иванович! Что, по вашему мнению, надо кардинально изменить в нашем здравоохранении?
Олег Аполихин: Системное развитие здравоохранения в последние годы позволило добиться немалых успехов. Продолжительность жизни россиян превысила показатели советского периода. Сократилась смертность, в том числе среди трудоспособного населения. Материнская и младенческая смертность достигли исторического минимума. Во всех субъектах РФ действуют высокотехнологичные перинатальные центры, в которых женщина может получить квалифицированную медицинскую помощь при тяжелых заболеваниях. Дальнейшее улучшение этих показателей, безусловно, возможно. Однако прежде необходимо провести расчеты для выяснения уровня необходимых финансовых затрат и ресурсов. Кроме того, снижение материнской и младенческой смертности само по себе не приведет к улучшению демографической ситуации. Для этого необходимы качественные изменения в системе охраны здоровья в целом и репродуктивного здоровья в частности.
Главные усилия - а это работа врачей и выделяемые на здравоохранение бюджетные деньги - необходимо направить не только на помощь уже заболевшим, особенно тяжелым, что требует подчас миллионных вложений, а на то, чтобы люди меньше болели. Государство тратит миллиарды рублей на закупку высокотехнологичного оборудования, дорогостоящих методов лечения, а заболевших и болезней не становится меньше. А вот если затраты направить на предупреждение болезней, тратить деньги не только на лечение, но предупреждать болезни, информировать людей об их индивидуальных рисках, связанных с полом, возрастом, генетикой, профессией, образом жизни, то есть выявлять болезни как можно раньше, тогда при тех же затратах здоровых людей будет больше.
Надо пересмотреть подход к оценке показателей эффективности здравоохранения: измерять успешность не по количеству использованных высоких технологий на душу населения, а по доле людей не заболевших. Скажем, основным критерием охраны репродуктивного здоровья должно стать не только количество перинатальных центров, а число здоровых новорожденных детей. Не только количество уникальных операций, проведенных слабым детям, роженицам, а уровень их здоровья и благополучных неосложненных родов. Объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи нужно использовать как индикаторы качества специализированной и прежде всего первичной медико-санитарной помощи. Если человеку понадобилась сложная операция, значит, мы его где-то упустили, не вовремя обследовали, не рассказали, как вести здоровый образ жизни. Конечно, необходимо обеспечивать возможность лечения тяжелобольных. Но акцент необходимо сделать на профилактику, на получение здорового потомства. Сейчас же здоровьем мамы и будущего ребенка начинаем заниматься после регистрации беременности. А репродуктивное здоровье отцов вообще вне зоны внимания. Сейчас пересматривается концепция охраны репродуктивного здоровья. В ней одинаковое внимание уделяется не только женщинам и детям, но и мужчинам. Акцент сделан на профилактику заболеваний и борьбу с факторами риска.
Можете привести примеры?
Олег Аполихин: С 2013 года за счет федерального бюджета и средств ОМС в России можно пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Это высокотехнологичный метод преодоления бесплодия. Одна попытка ЭКО, эффективность которой около 30 процентов, стоит 150-200 тысяч рублей. В то же время больше чем в половине случаев причина бесплодия - это вполне устранимые факторы: воспалительные заболевания половых органов, инфекции, передающиеся половым путем, аборты, которые можно предотвратить. Вот и получается, что на одной чаше весов высокие и затратные технологии, а на другой - простая пропаганда здорового образа жизни и ответственного отношения к себе и своим близким.
На словах все предельно просто. А вот как на деле?
Олег Аполихин: Есть две модели здравоохранения: Medicina curativa и Medicina preventiva. Сегодня наша страна живет по первой модели - куративной. Ее апологет США, создавшие общество потребления. При этой системе врач максимально заинтересован лечить больных. Но также он максимально заинтересован, чтобы люди болели. В этом - основной парадокс "рыночного" здравоохранения: в нем здоровье людей - неисчерпаемый источник потребностей в медицинских услугах и доходов медицинского, страхового и фармацевтического бизнеса.
Дороже - не всегда лучше
Но как показывает опыт американской системы, дороже - не всегда лучше...
Олег Аполихин: Конечно! Данные, опубликованные агентством Блумберг, показали: за последние 8 лет основные параметры в здравоохранении США не прогрессировали при кратном увеличении затрат. В стране остается высоким уровень младенческой смертности среди развитых стран. Не самая высокая средняя продолжительность жизни. По данным ВОЗ, она составляет 79 лет. Это всего лишь 38-е место в мире.
А вот маленький "бедный" сосед США - Куба, за минувший год заняла первое место в системе качественных показателей здравоохранения во всем мире и получила за это высокую оценку ВОЗ. При этом финансовые затраты, которые здесь вкладывают в охрану здоровья граждан, несравнимо меньшие.
Если на здравоохранение одного американца в год тратится свыше 9 тыс. долларов, то на Кубе - около 600 долларов. Когда американцы начали изучать этот феномен, то были удивлены таким прогрессом. А объяснение простое: сама стратегия, подход медицины к лечению больных на Кубе другие. Кубинцы в здравоохранении используют модель "медицина превентива" - профилактическую, когда главное не лечить болезни, а создать такие условия, чтобы люди не болели. Кубинцы сохранили и развили советскую систему здравоохранения. Результат: значительно снизились младенческая и материнская смертность, улучшилось здоровье новорожденных и людей старшего возраста.
Советская модель - на службе у кубинцев и шведов
Инициатором профилактической системы был СССР. Кубинцы ее переняли и развили, в том числе и с учетом недостатков, которые были и у советской службы здоровья. Простой пример. Создание системы национального здравоохранения Кубы Фидель Кастро начал... со строительства хороших домов для врачей первичного звена, обеспечив им достойный уровень жизни. А населению обеспечил гарантированную доступность врачей, много лет живущих на обслуживаемой ими территории и знающих многих ее жителей "с пеленок до могилы" и напрямую заинтересованных в их хорошем здоровье. Следует признать: в здравоохранении СССР не смогли полностью добиться поставленных целей, которые были заложены в идее профилактики болезней. Не хватило концептуального подхода, а может и денег. Были и внешние причины: война, разруха, перестройка. Хотя стратегия оздоровления населения была принципиально верной. В каких-то деталях система, созданная Николаем Семашко, сохранилась в России и по сей день. Правда, в глазах многих уже как пародия на первоначальный смысл. Возможно, поэтому-то мы не в полной мере осознаем грандиозность замысла Семашко. В 90-е годы в новой России вместо того, чтобы развивать систему первичного звена и профилактики, их бросили. Россия перешла на американскую модель здравоохранения - "медицина куратива" с акцентом на лечение болезней.
Между тем во многих развитых странах: Великобритании, Канаде, Австралии, Италии, Финляндии, Исландии в основу системы здравоохранения положили принципы советской модели.
Олег Аполихин: В этих странах приоритет отдан профилактике и первичному звену, а также бюджетному принципу финансирования. Модернизировали ее и перевели на страховой механизм. Но основной принцип - не дать людям заболеть - в этой системе остался. Однако в основе как обязательного медицинского страхования, так и бюджетного финансирования медицины два принципа, которые стали основополагающими для современного социального государства - справедливость и солидарность. Справедливость в данном случае означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантированное государством, имеют все граждане, независимо от их доходов. Солидарность - более богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части своих доходов через систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Богатые платят за бедного, здоровые - за больного.
Системы здравоохранения развитых стран, независимо от общественного строя, фактически должны отвечать социалистическому принципу: "от каждого по его материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям". Первой этот принцип в полной мере провозгласила и стала реализовывать советская власть, которую олицетворял Семашко. Оценка показателей эффективности в здравоохранении в таком случае идет не по количеству применяемых высоких технологий на душу населения, а по проценту не заболевших людей. И закономерный итог - здоровье нации, а не использование высоких технологий. В результате данные страны расходуют на здравоохранение ощутимо меньше, а показатели здоровья населения выше.
Однако в нашей стране, как в СССР, так и в России, первичное звено - важнейший элемент "модели превентива" - финансируется по остаточному принципу, работа там не престижна, тяжела и неблагодарна.
Олег Аполихин: В результате молодые и перспективные врачи пытаются попасть на работу в звенья специализированной и высокотехнологичной помощи. Поэтому-то средний возраст участковых врачей в России - более 50 лет, а, например, гинекологов - менее 30 лет. Ситуация с первичным звеном в сельской местности очень сложная. При этом именно село, "сельская" многодетная модель семьи может дать России реальный прирост населения. Поэтому без вложений в первичное звено сельского здравоохранения мы не возродим деревню и не изменим демографическую ситуацию.
Пока же в России продолжается старение населения: доля пожилых все больше, а доля детей все меньше.
Олег Аполихин: Доля пожилых с 1960 года в России увеличилась с 5,9 процента до 13,5. Пожилые люди потребляют все больше социальных услуг, а граждан, которые должны содержать нетрудоспособных людей, в том числе детей и стариков, все меньше. С того же 1960 года, по данным Росстата, доля детей до 14 лет в России упала с 29,2 процента до16,6. Сейчас рождаемость растет. Однако позитивные перспективы возможны только в том случае, если дети будут рождаться здоровыми. И тут надежда только на усиление профилактической направленности российского здравоохранения. Задел в этом направлении сделан: имею в виду прежде всего проведение диспансеризации населения. Она выявила большое число людей с факторами риска и болезнями на ранних стадиях. Это позволяет оказать им своевременную помощь и сохранить здоровье.
Подведем итог: что надо кардинально изменить в нашем здравоохранении?
Олег Аполихин: Государственные деньги нужно вкладывать в то, что будет эффективно влиять на причины заболеваний. Стратегия проста: обеспечить рождение здорового человека, создать условия для ведения им здорового образа жизни, вести его медицинское сопровождение и оказывать помощь по мере необходимости. Необходимо сделать приоритетным финансирование первичного звена. Осуществлять финансирование поликлиник не по числу обращений и числу прикрепленного населения, а по числу здоровых на прикрепленной территории. Логичным станет оплачивать стационарам не индикаторы болезни, не количество высокотехнологичных операций, а показатели здоровья населения. И чтобы этот процент рос, создавать группы здоровья для детей, пожилых, мужчин, женщин.
Такой подход, и с точки зрения финансовых госзатрат, будет экономнее примерно на 75 процентов. В той же Америке, например, сверхзатраты идут в конце, когда человек уже болен. А Куба вкладывает свои "копейки" вначале, создавая систему оздоровления всего населения. Если тысяча долларов на человека в год для лечения - это мизер в США, то те же деньги, вложенные в оздоровление одного человека на Кубе, могут принести колоссальную пользу стране.