Снижение оборота государственных денег в российской системе здравоохранения - это медицинский факт, который будет иметь далеко идущие последствия. Сокращение ресурсов на обеспечение здоровья населения означает постепенный уход государства от фактически квазисоветской системы медицинского обслуживания "под ключ" к перераспределению нагрузки затрат и рисков на частных лиц и организации. К каким значимым эффектам это приведет?
Во-первых, претерпит изменение структура удельной обеспеченности населения специалистами-медиками. Будет и дальше снижаться среднесписочная численность работников медицины в государственных и муниципальных учреждениях. В России, по данным ОЭСР, на 10 000 населения приходится чуть больше 40 врачей государственной медицины, тогда как в Китае этот показатель составляет 15, в Польше - 20, а в Германии - 35. Очевидно, что в условиях финансовых ограничений государство вынуждено идти на непопулярные меры и снижать это соотношение. Согласно недавнему опросу Фонда общественного мнения, 46 процентов россиян предпочитают заниматься самолечением. Это связано, среди прочих причин, и с тем, что, по мнению респондентов, попасть на прием к врачу сложно, а в поликлиниках длинные очереди.
Снижение количества оплачиваемых государством врачей означает не только пропорциональный рост нагрузки на оставшихся, но и расширение возможности для частной медицины, которая сможет обеспечить спрос на медицинскую помощь людей, не готовых мириться с потерей времени во все возрастающих очередях. Особенно вероятен рост спроса по базовым и наиболее востребованным диагностическим процедурам и видам лечения. Более того, часть сокращаемого медицинского персонала перетечет в частные клиники и диагностические центры.
Во-вторых, неизбежна дальнейшая консолидация и укрупнение в сети государственных медицинских учреждений. Бюджетное сжатие и задача поиска средств сделало укрупнение организаций базовым сценарием не только в медицине, но и, например, в образовании. Возможно, что крупные медицинские комплексы позволят оптимизировать, то есть сократить персонал, повысить эффективность управления и сэкономить на переменных издержках.
Кроме того, консолидация позволит выравнивать качество услуг и материальное обеспечение небольших учреждений, присоединяемых к крупным. В этих условиях частникам придется конкурировать с крупными многопрофильными и более или менее оснащенными учреждениями. Появятся территориальные ниши, в которых платная медицина за счет своей мобильности, гибкости и отсутствия бюрократических нормативов и процедур сможет восполнить утраченный спрос.
В-третьих, в условиях дефицита средств популярными будут призывы к повышению эффективности трат бюджета за счет принципа "деньги следуют за человеком" и повышения конкуренции. Будут расширяться и усложняться инструменты размещения государственного или муниципального заказа на оказание госуслуг с участием негосударственных организаций.
Недалек тот момент, когда частные клиники станут полноправным конкурентом традиционной государственной медицины в соперничестве за бюджетные фонды. Одним из наиболее перспективных форматов может стать аутсорсинг, то есть передача части функций бюджетных клиник третьим лицам. Встряхнуло отрасль поручение президента минздраву и минэкономразвития провести "анализ бизнес-моделей проектов по передаче функций по предоставлению транспортных и иных услуг при оказании скорой и неотложной медицинской помощи". Региональные программы по медицинскому аутсорсингу уже запущены в Пермском крае, Челябинске и Башкортостане.
Весьма вероятно, что мы увидит реализацию давно обсуждавшейся возможности самостоятельного выбора потребителем места оказания медицинских услуг через систему индивидуальных ваучеров или сертификатов. При этом в любом случае объем государственного возмещения затрат будет сокращаться. И это, скорее всего, приведет к варианту разделения медицинской услуги на базовое государственное финансирование и дополнительное - оплачиваемое самим потребителем. И здесь для частных организаций появляются большие возможности за счет предоставления более качественного и эффективного лечения не из "базового" сегмента. Например, обсуждается разделение услуги на оказание санаторно-оздоровительной помощи по двум направлениям - санаторно-курортное лечение застрахованных лиц по медицинским показаниям в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и оздоровление сверх базовой программы - за счет личных средств граждан.
В-четвертых, ослабление курса рубля сильно ударило по всем видам выездных туристических услуг, и в том числе медицинскому туризму. Сохранение платежеспособного спроса в границах страны формируют новые возможности для развития сегментов услуг, которые ранее были востребованы россиянами за рубежом. Прежде всего речь идет о жизненно важных услугах и наиболее квалифицированной медицинской помощи. Объем этого спроса пока сложно оценить, но факт, что здесь возможны большие перспективы.
Наконец, как ни парадоксально, нехватка денег заставит государственную политику "умнеть" и переориентироваться на превентивную медицину. Тучные годы позволяли закрывать глаза на простой и давно доказанный принцип: "лечить дороже, чем заниматься профилактикой". Сейчас в России уже снижается продолжительность пребывания в стационаре, на 10 000 сокращен коечный фонд. И это общий тренд и в европейских странах. Понимание того, что лечить в стационаре дороже, приводит к переориентации на профилактику заболеваний, проводимую амбулаторно-поликлиническим звеном. По некоторым оценкам, каждый рубль, вложенный в профилактику и лечение, позволяет сохранить от 2 до 12 рублей в других сферах экономики за счет повышения производительности труда, уменьшения смертности и инвалидизации.
Государство должно рано или поздно принять свою роль инвестора в общественное здоровье и перенаправить затраты не на лечение, а на повышение общего уровня здоровья нации и профилактику. Это приведет к структурной перестройке обеспечения медицинским обслуживанием в соответствие с разделением рисков между государством, индивидом и частными организациями. Следуя этой логике, государство должно переложить большую часть затрат на лечение на потребителя, а выполнение этой медицинской услуги уступить частным организациям. В то же время задача бюджетных учреждений будет заключаться в проведении масштабных профилактических программ и создании стимулов, которые повышали бы ответственность потребителя за свое здоровье. Так образуется новое и, кажется, более логичное разделение ролей. В ближайшие 2-3 года ожидать кардинальных изменений, скорее всего, не придется. Но тихая структурная революция в отрасли, скорее всего, неизбежна, и лет через пять или семь она будет сильно отличаться от нынешней.