Нормативная база проектов ГЧП нуждается в совершенствовании
Эффективным инструментом решения этих важных социально-экономических задач является государственно-частное партнерство (ГЧП). "Как показывает мировая практика, совместная работа государства и бизнеса и в системе обязательного медицинского страхования, и в проектах по модернизации системы здравоохранения на основе государственно-частного партнерства более эффективна, чем в тех случаях, когда система здравоохранения находится исключительно в ведении государства. В России интеграция частных инвесторов в государственное здравоохранение только начинает развитие. Государство готово использовать профессионализм и опыт частного сектора в развитии современных форм проектного финансирования, организации управления собственностью и хозяйственной деятельностью объектов", - заявлял заместитель министра здравоохранения России Сергей Краевой на одном из "круглых столов" по теме ГЧП.
В нашей стране вопросы привлечения частного капитала в здравоохранение регулируются двумя федеральными законами. Это ФЗ "О концессионных соглашениях", принятый в 2005 году, и ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", вступивший в действие в 2016 году. Во многих регионах были приняты и локальные законы, регулирующие этот сектор.
Сегодня здравоохранение является лидером в социальной сфере по количеству реализуемых ГЧП-проектов. Минздрав России продолжает работу над пилотными проектами на федеральном уровне, на разных стадиях их насчитывается около 20. В 2016 году было реализовано 70 проектов, 61 из них уже находится на стадии строительства и эксплуатации. Это строительство фельдшерско-акушерских пунктов и центров гемодиализа, создание центров семейной медицины и кабинетов общей практики. Общий объем частных инвестиций в ГЧП-проектах составляет 57 миллиардов рублей - 10 процентов от общего объема инвестиций по проектам ГЧП во всех отраслях. В числе лидеров - республики Татарстан, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, а также Москва, Санкт-Петербург, Новосибирская, Самарская, Белгородская, Нижегородская, Ленинградская, Вологодская, Липецкая, Калужская, Рязанская, Свердловская и Ростовская области, Ставропольский край.
Наиболее популярными формами партнерства государства и частного капитала в здравоохранении стала концессия, при которой бизнес строит объект здравоохранения, передает его в собственность государству, но может участвовать в его эксплуатации. По договорам о ГЧП ситуация иная: объект здравоохранения строит частная компания, она же является его владельцем, однако не участвует в его эксплуатации. Поскольку закон о ГЧП вошел в действие лишь с 2016 года, пока эти проекты далеки от завершения, об их эффективности можно будет говорить в горизонте 10-15 лет. Популярна в здравоохранении и такая форма, как аутсорсинг, когда непрофильные функции в деятельности учреждения здравоохранения передаются специализированным частным компаниям. Особенно часто используется аутсорсинг в сфере спецавтотранспорта, клининговых услуг и организации питания пациентов стационаров.
Закон разрешает частным медучреждениям вступать и в систему ОМС, оказывая услуги по территориальным программам госгараний бесплатной медицинской помощи, если они гарантируют выполнение определенных их объемов. Однако для частных игроков доступны далеко не все услуги этих программ. Например, частные клиники в своем большинстве не могут применять высокотехнологичные диагностические и лечебные методики, так как оборудование для них весьма дорогостоящее, а в тарифы ОМС не включены капитальные затраты. К тому же во многих регионах бюджеты территориальных фондов ОМС дефицитны, и частные медорганизации порой не получают оплату за уже оказанные услуги. Мало пока и частных многопрофильных стационаров, которые могут претендовать на значительные объемы оказываемой по ОМС помощи. Правда, теперь, когда лизинг сложного медицинского оборудования освободили от НДС, число таких клиник может существенно вырасти.
Участники рынка, которые уже имеют опыт государственно-частного партнерства, видят различные пути его оптимизации. Например, компания "Альянс Клиник Плюс", которая по проекту ГЧП создала в Ульяновске центр кардиохирургии. В нем выполняются высокотехнологичные операции на сердце, которые входят в программу ОМС и оплачиваются по ее тарифам.
"Существенно расширило бы возможности не только для частных клиник, но и для государственных медицинских учреждений и пациентов разрешение соплатежей, так называемый тариф "ОМС плюс", - считает директор компании Виктор Машин. - Пациенты могли бы получать эту помощь существенно дешевле, а бюджеты фондов ОМС пополнялись бы за счет соплатежа. Обеспечить же стандарты лечения, которые по программам госгарантий мы обязаны выполнять, при существующих тарифах практически невозможно. Вторая проблема - распределение объемов медицинской помощи между участниками системы ОМС. В состав тарифных комиссий, которые их распределяют, входят представители органов управления здравоохранения, фондов ОМС, государственных медучреждений, но в них никак не представлены коммерческие организации. Уверен, что их участие привело бы к более справедливому распределению объемов".
Нередко возникают проблемы и при строительстве и эксплуатации инфраструктурных объектов здравоохранения в рамках ГЧП - издержки растут из-за изменения курса валют, в тарифах ОМС отсутствует инвестиционная составляющая и т.д. Период реализации проекта, как правило, превышает горизонт бюджетного планирования, что создает для инвестора дополнительные риски. Существующая в российском здравоохранении структура финансирования не стимулирует частные клиники на оказание качественных медицинских услуг. Система расчетов вынуждает их любыми способами увеличивать объемы оказанных услуг и время пребывания в них пациента, что, конечно, снижает экономическую эффективность проекта.
Нередко тормозят развитие проектов и организационные проблемы. Так, их сложная организационная структура порой требует создания отдельной специализированной организации для эксплуатации объекта. В системе ОМС существуют плановые задания, превышение которых требует дополнительных согласований, и т.д.
Все это делает процесс создания ГЧП-проекта в здравоохранении непростым, и это отпугивает потенциальных инвесторов. Недавний опрос, проведенный компанией IPT Group, выявил основные сложности реализации ГЧП-проектов в здравоохранении. Прежде всего это отсутствие инвесторов - такой вариант отметили 58 процентов респондентов. Среди других названных опрошенными причин - отсутствие опыта внедрения таких проектов (49 процентов) и недостаточность нормативной базы (16 процентов).
В ближайшие годы отечественное здравоохранение столкнется с необходимостью серьезных инвестиций, так как сложное диагностическое и лечебное оборудование, поставленное в поликлиники и стационары в рамках приоритетного проекта "Здоровье" и программы модернизации, вырабатывает свой ресурс, требует обновления. Тут также могут быть полезны проекты ГЧП. Многие компании уже имеют такой опыт, как, например, компания Philips, локализовавшая свое производство в России и передающая передовые технологии российским партнерам.
- Мы видим перспективы для развития ГЧП в здравоохранении прежде всего в технологическом плане, - говорит директор по продажам Philips "Здравоохранение" в России и СНГ Дмитрий Лисогор. - Современная медицина невозможна без инновационного оборудования, обновить его парк в российском здравоохранении необходимо. Для частного капитала здравоохранение является привлекательной отраслью. Однако необходимо обратить внимание на некоторые моменты. Нам представляется, что нужно отрегулировать тарифы ОМС на уровне регионов. Стоило бы также разрешить в рамках концессионного соглашения оказывать платные услуги - сейчас этого делать нельзя, что ограничивает для частной компании возможность возврата инвестиций. Также важно отрегулировать использование капитальных грантов, через которые государство возмещает часть расходов концессионера на создание инфраструктуры, приобретение оборудования. Нам кажется, что все это позволило бы построить устойчивую модель для частного партнера, а государству - получить надежную услугу, так как при этом оно становится не владельцем инфрастуктуры, а заказчиком услуги с привязкой к ее качеству. Мы ожидаем, что к концу 2018 и в 2019 году наметится устойчивый тренд по переходу концессионных соглашений в практическую плоскость.
На правах рекламы