Амиран Ревишвили: Аритмия может протекать без клинических проявлений
Амиран Шотаевич! Помимо того, что вы главный хирург России, вы еще и президент Всероссийского научного общества аритмологов. Потому прежде всего беседа посвящена этой проблеме. Но вы директор всемирно известного института. И никак не обойти эту сторону вашей работы. Тем более что в следующем году институту 75 лет.
Амиран Ревишвили: Наш институт - детище советской власти. Создан он был по инициативе советской Академии медицинских наук как институт экспериментальной и клинической хирургии. А так как в его создании активно участвовали выдающиеся отечественные военные хирурги отец и сын Вишневские, то, естественно, на первых порах у института был военно-хирургический уклон. Именно в стенах этого учреждения сформировалась так называемая местная проводниковая анестезия (местное обезболивание). Ведь раненого приходилось оперировать на поле боя. А оперировать без обезболивания - кощунство. И вот отец и сын создали и внедрили в практику - не только военную - метод местного обезболивания. Он существует по сей день. Причем во всем мире. Хотя мало кто знает, что это наше, отечественное изобретение. Кстати, когда американские коллеги узнали, что Александр Васильевич, то есть Вишневский-отец, и Александр Александрович, то есть Вишневский-сын, провели операции по удалению целого легкого и операцию на сердце под местной анестезией, то есть человек во время такой операции не спит, а общается с хирургом... Американцы сказали: "Такое выдержать могут только коммунисты".
Может, американцы правы? Подобное даже вообразить страшно! Человеку оперируют сердце, а он при этом беседует с окружающими...
Амиран Ревишвили: Не правы. Абсолютно не правы! Просто Вишневские виртуозно владели методикой проводниковой анестезии и добивались полного обезболивания при проведении сложнейших операций.
Теперь такое невозможно? Даже хирургам экстра-класса? Или ныне другие методики и технологии анестезии?
Амиран Ревишвли: Да, сегодня в большой хирургии другие методы общей анестезии, которые мы порой сочетаем с местной. И не только мы - это практика всех хирургических клиник мира.
У каждого крупного медицинского центра свои излюбленные направления. Ваш хирургический центр еще известен как уникальное учреждение по лечению ожоговых поражений, раневой инфекции...
Амиран Ревишвили: Эти направления, которые, без преувеличения, составляют славу института, тоже заложены Вишневскими. А сегодня Центр хирургии - многопрофильное учреждение. Каждый год выполняется более миллиона диагностических исследований, более восьми тысяч операций при всех видах хирургической патологии. У нас ведущий сосудистый центр страны, которым руководит академик Анатолий Покровский. Крупнейший в стране ожоговый центр во главе с профессором Андреем Алексеевым, абдоминальный центр, который возглавляет профессор Алексей Чжао. Каждый день проводятся сложные операции при болезнях печени и желчных протоков. В центре рентгенэндоваскулярной хирургии, который возглавляет академик Баграт Алекян, каждый год проводится более 2500 малотравматичных операций на сосудах и сердце... Иными словами, трудно назвать какое-либо направление в области хирургического лечения, которого не было бы в нашем Центре.
Амиран Шотаевич! А вы, оперирующий хирург, став руководителем такого центра, не ушли от операционного стола? Удается совмещать административное руководство и чисто практическую, хирургическую работу? Помню, когда вы пришли главным в "Вишневского", стали поговаривать, что вот, дескать, пришел новый человек со стороны, начнет наводить свои порядки, постарается избавиться от тех, кто в этой клинике испокон века. Может, ошибаюсь, но вы тогда заявили: никаких революционных кадровых изменений не будет. Все пришлись ко двору?
Амиран Ревишвили: Заслуженные, более того, выдающиеся хирурги - наши патриархи, которые продолжают оперировать, остались на своих местах. И я ни разу об этом не пожалел. Остались все клинические, лабораторные подразделения и, естественно, их руководители. Прошло три года. Никто из действующих хирургов, руководителей лабораторий и клиник институт не покинул. Напротив, мы создали несколько новых клинических подразделений, куда пришли ведущие специалисты из других клиник.
Некоторых из них знаю. Почему они пришли именно к вам?
Амиран Ревишвили: За сорок лет своей хирургической деятельности, пройдя путь от аспиранта до академика, активно работая как интервенционный кардиолог, аритмолог, кардиохирург, то есть, используя мультидисциплинарный подход в диагностике и хирургическом лечении заболеваний, и в частности нарушения ритма сердца, я пытаюсь сегодня перестроить работу Центра именно в этом направлении.
То есть?
Амиран Ревишвили: Считаю, что сегодня очень узкая специализация в хирургии. Вишневские оперировали пациентов со всеми видами хирургической патологии.
А сегодня это реально?
Амиран Ревишвили: Реально, чтобы все было в одних руках. Чтобы один специалист владел катетерными, роботизированными методами, чтобы мог проводить открытые операции... Но для этого надо учиться не менее 10-12 лет после окончания медицинского института. А не два года в ординатуре, как происходит сегодня. Минздрав и профильная комиссия по хирургии сейчас занимаются вопросами пересмотра сроков и программ постдипломного обучения в хирургии.
Личность руководителя всегда значима. И уж если вы, главный аритмолог страны, стоите у руля крупного центра, то закономерно, что он просто обязан стать и центром лечения аритмий.
Амиран Ревишвили: Тем более что у каждого живущего на Земле человека в определенном возрасте возникает аритмия сердца.
У каждого? Мне кажется, что лично у меня ее не было.
Амиран Ревишвили: Именно, кажется. 75 процентов населения Земли не подозревают, что у них есть нарушения ритма сердца. То есть аритмия может протекать без клинических проявлений. А зафиксировать ее можно лишь при проведении ЭКГ, холтеровского мониторирования. При этих исследованиях аритмия выявляется у каждого пациента. Мы видим нарушение ритма сердца в трех основных проявлениях: перебои в работе сердца, сердцебиение, тахикардия или редкий пульс ниже 30-40 ударов в минуту. Это, можно считать, безобидная аритмия. При условии, если у пациента нет сопутствующих болезней сердца и сосудов. А вот если аритмия сочетается с ишемической болезнью сердца или гипертонией, то возникают жизнеугрожающие варианты. Например, остановка сердца или фибрилляция желудочка. Наступает внезапная аритмическая смерть.
Радостную картину вы нарисовали. И еще утверждаете, что таких людей все больше. Что же делать простому смертному, который и не подозревает, что он уже жертва аритмии?
Амиран Ревишвили: К сожалению, пока нам известны только 45 процентов предвестников этих жизнеугрожающих ситуаций, которые можно диагностировать до возникновения фатальных событий.
А те, у которых эти предвестники невозможно заранее обнаружить, обречены?
Амиран Ревишвили: Не совсем так. Если в течение десяти минут после остановки сердца мы проводим электрический разряд, так называемую дефибрилляцию, то выживает десять процентов пострадавших. А если эти лечебные разряды нанести в первые две минуты, то выживает 80 процентов.
Амиран Шотаевич! Вы кремлевский мечтатель? Откуда такие показатели? Где это видано, чтобы разряд проводили в первые две минуты после остановки сердца? Даже номер телефона за эти мгновения не успеть набрать. Уж не говорю о том, что у нас масса мест, где ни дорог, ни специалистов.
Амиран Ревишвили: Вопрос на засыпку. Вы абсолютно правы: 80-процентная выживаемость возможна только в специализированном реанимационном отделении, где есть современные наружные дефибрилляторы. Поэтому я бы посоветовал всем хотя бы раз в год проходить диспансеризацию с обязательным исследованием состояния сердца и сосудов. Особенно когда мужчине за 30 лет, а женщине за сорок лет.
Но вы-то оперируете только пациентов с уже выявленной аритмией. Может, надо оперировать всех подряд? Или я задала глупый вопрос?
Амиран Ревишвили: Двадцать лет назад ваш вопрос был крайне актуальным: тогда кардиохирурги стремились именно хирургическим путем ликвидировать все виды аритмий. Потом поняли: это не лучший выбор. И к тому же самый травматичный. Более 80 процентов людей с симптомами тахикардии страдают ишемической болезнью сердца. 15 процентов имеют кардиомиопатию (врожденные изменения мышцы сердца). Сегодня жизнеугрожающая аритмия, вызывающая внезапную сердечную смерть, лечится с помощью имплантации дефибриллятора. То есть через небольшой разрез в левой подключичной области хирург вводит через вену от одного до трех электродов в камеру сердца. Это позволяет имплантированному дефибриллятору моментально, в первые секунды зарегистрированной аритмии сделать внутренний разряд и восстановить ритм сердца. Впервые такой одноэлектродный прибор, разработанный Мишелем Мировским, был имплантирован в 1990 году прошлого века в США.
Стоп! Теперь-то имплантируют многоэлектродные системы. И впервые в мире это сделали именно вы. Почему вы об этом не хотите сказать?
Амиран Ревишвили: Вы уже сказали. Да, у меня патент на изобретение медицинского алгоритма этого прибора и проведение первой его имплантации в клинике в подключичную область груди.
Помните того пациента, которому сделали это впервые?
Амиран Ревишвили: Это был мужчина 45 лет. Ему потом еще дважды я менял так называемые батарейки. Теперь батарейки более надежные. Но случается, что после восьми - десяти лет их надо менять. И это обычная мировая практика. Многоэлектродные дефибрилляторы должны в 100 процентах случаев завести сердце и восстановить правильный ритм.
Вы - президент общества аритмологов России. Потому спрошу: это повсеместная практика или удел тех, кто живет по соседству с крупными медицинскими центрами?
Амиран Ревишвили: Сегодня в России в 50 центрах имплантируют дефибрилляторы. Чуть больше 2500 в год. Явно мало! Учитывая нынешнюю политику в службе здоровья, направленную на повышение продолжительности жизни, повышение ее качества, снижение смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, медицинская общественность готовит специальные проекты, в которых в том числе прописана необходимость увеличения числа имплантаций дефибрилляторов в 10-15 раз.
Амиран Шотаевич награжден орденом Почета. Поздравляем любимого автора и эксперта