Вопрос взаимозаменяемости всегда нужно решать в интересах пациентов
Но порой эти различия оборачиваются не на пользу пациентам - снижением эффективности или возникновением нежелательных побочных реакций. Дискуссия о том, как нужно определять принципы взаимозаменяемости лекарств, идет не первый год. "РГ" предложила врачам, представителям пациентского сообщества и фарминдустрии высказать свой взгляд на то, как следует решать эту проблему.
Как сегодня закон трактует понятие взаимозаменяемости лекарств?
Лилия Матвеева, президент Всероссийского общества онкогематологии "Содействие":
- Взаимозаменяемость лекарств регулируется статьей 27.1 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" (61-ФЗ). Ее смысл в том, что препараты должны быть одинаковы по всем параметрам, в том числе и по вспомогательным веществам. Вывод о взаимозаменяемости делает экспертная комиссия в процессе регистрации препарата.
Дмитрий Горячев, директор Центра экспертизы и контроля лекарственных средств ФГБУ "НЦЭСМП" Минздрава России, д.м.н.:
- Концепция взаимозаменяемости лекарств существует в большинстве развитых стран и связана с необходимостью гарантированного обеспечения лекарствами граждан. Воспроизведенные препараты, как правило, стоят дешевле, что позволяет обеспечить ими большее число пациентов. Поэтому вопрос строгости критериев взаимозаменяемости связан по большей части с экономической составляющей. Действующие критерии признания взаимозаменяемости включают наиболее важный и критичный компонент соответствия воспроизведенных препаратов референтному (оригинальному) - это результат исследования биоэквивалентности. На основе исследования, оценивающего изменения концентраций действующего вещества в системном кровотоке, делается вывод о возможности регистрации препарата-копии. После чего становится возможным применять его так же, как референтный: в том же режиме и по тем же показаниям. Но в ряде стран существуют ограничения для препаратов, для которых стандартные границы признания биоэквивалентности могут быть недостаточны для ожидания абсолютно идентичного клинического эффекта. В связи с этим крайне затруднительно создавать универсальные правила для определения взаимозаменяемости для всех препаратов. Их пул слишком сложен и разнообразен, чтобы решить вопрос взаимозаменяемости на основе простых критериев. Но критика со стороны врачей и пациентских сообществ зачастую связана с отсутствием информированности о принципах регистрации препаратов-дженериков, знаний об исследованиях биоэквивалентности и системы контроля качества.
Сергей Зырянов, завкафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача по терапии московской городской больницы N 24, д.м.н.:
- В нашем законодательстве закреплена документальная оценка параметров взаимозаменяемости. Если по документам, поданным на регистрацию препарата, совпадают основное действующее вещество и более или менее совпадают вспомогательные, то этого вполне достаточно, чтобы считать их взаимозаменяемыми. Но на самом деле иногда замена даже одного вспомогательного вещества приводит к изменению параметров биодоступности. То есть действующее вещество из таблетки начинает по-другому высвобождаться, в результате меняется его фармакокинетика. Мы неоднократно проводили специальные исследования - и лабораторные, и клинические с участием здоровых добровольцев - и показывали, что одно и то же активное вещество разных производителей в одной и той же лекарственной форме имеет разные параметры биодоступности. А отсюда совершенно очевидно, что у них и разные параметры эффективности и безопасности.
Оксана Куделя, руководитель отдела по обеспечению доступа препаратов на рынок, ценообразованию и коммерческим операциям компании "Мерк":
- Принятая в мире система референтного ценообразования базируется на возможности использования взаимозаменяемых лекарств. Ценовая конкуренция при этом может привести к исчезновению на рынке современных форм выпуска. Это приведет к ограничению возможности использования и снижению точности дозирования лекарства, к ухудшению контроля за течением заболевания, что недопустимо с точки зрения современной медицины, а также к возникновению рисков для пациентов, связанных со сменой индивидуально назначенных лекарств, обеспечивающих им стабильный эффект.
Алексей Веселов, руководитель отдела по организационной работе и развитию колопроктологической службы ГНЦ колопроктологии:
- Действующее законодательство поддерживает унифицированные подходы к определению взаимозаменяемости как для химически синтезированных, так и для биологических лекарств, но не учитывает принципиальные различия между ними. Общепризнанно, что любая смена терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) должна быть основана на строгих медицинских показаниях и не оказывать негативного влияния на состояние пациента. Но пока ни один биоподобный (биоаналогичный) ГИБП не был признан Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и Европейским медицинским агентством (EMA), "автоматически взаимозаменяемым". В большинстве стран замена оригинального биопрепарата на биосимиляр определяется на основании консенсуса мнений врача и пациента с учетом индивидуальных особенностей пациента, течения заболевания и предшествующей терапии. Признание биосимиляра взаимозаменяемым с оригинальным ГИБП в ходе регистрационных процедур фактически приводит к автоматической замене препарата по результатам электронных торгов.
Позиция большинства профессиональных медицинских ассоциаций по лечению иммуноопосредованных заболеваний во всем мире в отношении биоподобных ГИБП сходна. Она исключает возможность необоснованных переключений и/или автоматических замен терапии оригинальным ГИБП на его биосимиляр или с одного биосимиляра на другой. В первую очередь это касается так называемых "стабильных пациентов", у которых достигнута ремиссия заболевания или устойчивый клинический эффект, а также у "чувствительных" групп пациентов (дети, беременные и кормящие женщины, пожилые, пациенты с недостаточной массой тела и др.).
У ряда пациентов ремиссия была достигнута при назначении оригинального препарата путем огромных государственных вложений. Замена терапии на препарат, который не изучался при конкретном показании, потенциально может привести к срыву ремиссии, проявлениям иммуногенности и другим непредсказуемым последствиям, а также возможным дополнительным расходам государства.
В каких случаях взаимозаменяемость допустима, а в каких может содержать риски для пациента?
Алексей Веселов: Взаимозаменяемость вполне допустима, если речь идет о простых молекулах, создаваемых путем химического синтеза, и доказана их сравнимая эффективность и безопасность при медицинском применении. ГИБП имеют гораздо более сложную структуру, сложный производственный процесс и многоэтапный внутрипроизводственный контроль, необходимость многоступенчатой очистки, внутреннюю вариабельность препарата, так как они продуцируются живыми организмами. В связи с этим для биопрепаратов доказательство молекулярной "тождественности" невозможно.
На данный момент не проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования применения официально зарегистрированных биосимиляров при воспалительных заболеваниях кишечника. Последствия замены оригинального ГИБП на биосимиляр на популяционном и индивидуальном уровнях изучены недостаточно, и результаты переключения непредсказуемы.
Лилия Матвеева: Я могу привести конкретный пример. Есть оригинальный биопрепарат для лечения хронического миелолейкоза - тяжелого онкологического заболевания. Все его аналоги признаны взаимозаменяемыми, даже те, которые отличаются по составу вспомогательных веществ. Но переносимость у них абсолютно разная, причем не всегда в пользу оригинального препарата. В составе некоторых аналогов, в отличие от оригинального, есть лактоза. И не только пациентами, но и врачами замечено, что такие препараты переносятся хуже, особенно пациентами старшего возраста. Поэтому вопросы к взаимозаменяемости препаратов и методам ее определения у нас остаются.
Есть вопросы и к организации госзакупок лекарств. Пациенты, которые относятся к льготным категориям, получают тот препарат, который выигрывает в торгах. За полгода человек привыкает к конкретному препарату, порой и нежелательные реакции уменьшаются, но по следующим закупкам он может получать уже другое торговое наименование, к которому снова нужно привыкать, опять терпеть нежелательные реакции. Конечно, при непереносимости по решению врачебной комиссии для него может быть произведена индивидуальная закупка. Но региональные органы здравоохранения, как правило, под всякими предлогами уклоняются от этого.
Нужно вносить изменения в законодательство и видеть не болезнь, которая лечится тем или иным препаратом, а пациента - человека, которому нужна помощь.
Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов:
- У нас огромное количество пациентов с хроническими заболеваниями получает пожизненную терапию. И при нынешней системе лекарственного обеспечения им в течение года многократно меняют торговые наименования препаратов с одним и тем же МНН. Но любое изменение в терапии уже несет в себе стресс - как минимум волнение, насколько он эффективен? И хотя нам говорят, что все такие препараты одинаковы, каждый пациент знает, что это не так - иногда появляются, пусть незначительные, нежелательные явления, иногда различается их эффективность. Но никто не считает, сколько у таких больных возникает побочных явлений, осложнений, ухудшения эффективности терапии и качества жизни.
Второй момент - система замены препарата в случае его индивидуальной непереносимости у нас очень сложна, забюрократизирована, завязана на фармаконадзор. Но врачи почему-то опасаются сообщать о нежелательных явлениях при применении лекарств. В таких ситуациях они предлагают пациенту лечь в больницу и повторно попробовать тот же препарат, который уже дал у него нежелательные эффекты. Говорят: "Не волнуйтесь, если что, мы вас спасем!" Но такие предложения не просто негуманны, они нарушают права больных и просто незаконны.
Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики":
- В здравоохранении на первом месте должны стоять интересы пациента и особенности его реакций на используемую терапию. Поэтому под взаимозаменяемостью лекарственных препаратов и медицинских изделий мы должны понимать возможность для врача выбрать из всего их арсенала такие, которые наилучшим образом будут этим интересам соответствовать, независимо от компании-производителя и места производства. Я считаю, что автоматической замене лекарства не подлежат, особенно биотехнологические, и особенно, если клеточные продуценты не одинаковые. На мой взгляд, каждый из них должен проходить отдельные клинические исследования и исследование профиля безопасности, в том числе иммунологической. Если пациенту подобрали биопрепарат, то его нельзя автоматически заменить на другой, даже имеющий ту же формулу. Сложные белковые молекулы работают совсем не так, как молекулы химического синтеза.
Может ли клиническая практика служить основанием для признания препаратов взаимозаменяемыми?
Дмитрий Горячев: Если вопрос касается клинической практики замены, то прямолинейная замена - без учета возможных минимальных отклонений воспроизведенных препаратов, допустимых при регистрации, но значимых при переходе с одного препарата на другой - содержит определенные риски для биоаналогов и препаратов с узким терапевтическим окном (например, противоэпилептических препаратов, антиаритмиков, иммуносупрессантов и др.), ингаляционных препаратов. В этом случае не всегда достаточно регистрационных клинических исследований. Для оценки полной терапевтической эквивалентности необходимо проведение дополнительных исследований, специально предназначенных для оценки клинической взаимозаменяемости.
В клинической практике врачи резонно воспринимают зарегистрированный препарат как проверенный, эффективный и безопасный продукт. Нагружать врача еще одной заботой, связанной с недостаточной изученностью того, чем он лечит, не следует. Мы же не садимся в самолет, как пассажиры, для получения новых данных по частоте воздушных катастроф, связанных с недостаточной проработкой конструкции.
Вопрос клинической замены препаратов крайне важен. Во всем мире ведется интенсивная работа по поиску адекватных принципов замены дорогих препаратов более дешевыми, т.к. ни одна система здравоохранения не выдерживает финансового бремени, которое создают современные лекарственные препараты. Однако она идет с учетом сложностей и особенностей различных групп лекарственных средств.
Екатерина Фадеева, медицинский директор компании "Рош-Москва":
- Появление на рынке дженерика или биосимиляра является закономерным и важным этапом жизненного цикла любого лекарственного препарата. Но стратегии выбора терапии биологическими препаратами для пациентов, ранее не получавших терапию, и тех, кто уже получил лечение, должны отличаться. Если в первом случае врач осуществляет равноценный выбор на основе данных "риск - польза" обоих препаратов, то во втором важное значение приобретает уже имеющийся опыт применения оригинального препарата у конкретного пациента - при отсутствии данных о том, как он отреагирует на воспроизведенный препарат. Это особенно важно, когда мы говорим о детях - например, с таким заболеванием, как муковисцидоз.
Алексей Веселов: Постепенное проникновение биосимиляров в клиническую практику допустимо, в частности, путем их назначения "бионаивным" пациентам, т.е. не получавшим лечение подобными препаратам ранее. Но с обязательным строгим соблюдением требований фармаконадзора по репортированию о нежелательных явлениях и неэффективности лекарственных препаратов и последующим тщательным анализом полученной информации. Решение о возможности замены оригинального биопрепарата на биосимиляр должен принимать врач, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания. Недопустима автоматическая замена оригинального препарата на биосимиляр и/или переключение с одного биосимиляра на другой (даже в рамках одного МНН) из-за отсутствия в настоящий момент достаточных данных о безопасности и эффективности такого переключения. При регистрации препарата показания для назначения биосимиляров, которые были зарегистрированы на основании экстраполяции, а не РКИ, должны быть отдельно указаны в инструкции по применению препарата, как это делается в других странах.
Какие поправки, на ваш взгляд, должны быть внесены в законодательство по порядку определения взаимозаменяемости?
Сергей Зырянов: Конечно, клиницисты считают, что законодательно должны быть закреплены требования к оценке терапевтической эквивалентности. И что поэтому должны быть разведены два процесса, которые сегодня в нашей стране объединены, то есть процесс государственной регистрации лекарственных препаратов и процесс установления их взаимозаменяемости. Это могут установить только специально организованные исследования, и мне представляется, что их нужно требовать с производителя.
Юрий Жулев: Мы уверены: если закон позволяет твориться такой анархии в лечении, значит, надо менять закон. Более того, по многим биопрепаратам надо признать, что они, как показывает практика, не взаимозаменяемы. Второе - надо менять систему закупок. И даже если закуплены препараты с одним МНН, но разных торговых наименований, можно посчитать годовой курс на каждого конкретного пациента и закрепить за ним конкретное торговое наименование, которое ему подходит. Тогда каждый будет получать в аптеке именно тот препарат, который у него дает наилучший результат.