Запрет на запреты. Врачи предлагают снизить заболеваемость, пошагово отказываясь от вредных привычек
Эти недуги можно предотвратить или, по крайней мере, отодвинуть их появление на многие годы. Риски заболеть уменьшаются, как только мы меняем к лучшему образ жизни, отказываемся от вредных привычек или хотя бы сокращаем их влияние. Именно такой подход - снижение вреда от воздействия негативных факторов на здоровье, в том числе уменьшение зависимости от курения табака, - обсуждали ведущие ученые, медики, фармакологи, юристы из разных стран на Всемирном конгрессе нейропсихофармакологии (CIMP) в Токио. В России возможности применения принципа снижения вреда была посвящена дискуссия на недавнем ПМЭФ.
"Из-за последствий курения в мире ежегодно умирает порядка восьми миллионов человек - и этот тренд имеет тенденцию к росту. Несмотря на усилия, которые правительства разных стран предпринимают уже в течение двух десятков лет в рамках конвенции ВОЗ по борьбе против табака, на планете продолжает курить более одного миллиарда человек. Соответственно, растет распространенность НИЗ и нагрузка на системы здравоохранения. С этим надо что-то делать", - так обрисовал проблему председатель консультативного совета Центра законодательства, политики и этики в здравоохранении Университета Оттавы, профессор юриспруденции Дэвид Свинор.
По его словам, вся жизнь людей связана с рисками для здоровья, без этого невозможен прогресс. "Но всякий раз, когда по мере развития человечества возникали новые риски, мы стремились их уменьшать. Автомобили раньше убивали гораздо больше людей - мы научились делать их безопаснее. То же самое с поездами и самолетами. Мы научились строить здания, которые не разрушаются во время землетрясений. Мы улучшаем качество воздуха во многих городах и очищаем, делая безопасной, питьевую воду, заботимся о чистоте продуктов питания. Все это - примеры того, как работает идея снижения вреда. Но есть проблемы, когда вмешивается личностный, психологический фактор, и попытки улучшить ситуацию оказываются не столь эффективны. С 1960-70-х годов мы уже имеем все доказательства, что курение крайне негативно влияет на здоровье и самого курильщика, и тех, кто находится рядом с ним. Однако люди продолжают курить. Запретительные меры, введенные в разных странах в соответствии с конвенцией ВОЗ, помогли сократить курение в общественных местах и отчасти решить проблему пассивного курения. Экономические рычаги (повышение стоимости табачных изделий, введение дополнительных налогов, штрафы за курение в общественных местах), а также меры, рассчитанные на эмоциональное восприятие (картинки о последствиях курения на пачках сигарет, обезличенная серая упаковка), ставят барьер начинающим курильщикам. Однако в отношении тех, кто курит много лет и имеет серьезную зависимость от никотина, все это не работает - показывает опыт последних лет. Сигареты по-прежнему убивают более половины долгосрочных курильщиков. И поэтому мы так внимательно изучаем опыт разных стран, где существуют - или начинают применять в последние годы - альтернативные источники доставки никотина, способные снизить вред от табакокурения", - отметил профессор Свинор.
Причина, почему не действуют жесткие запреты, кроется в зависимости, возникающей у курильщиков. Причем это и физиологическая зависимость, вызываемая никотином, и психологическая - когда человеку важен сам ритуал курения.
"Вред курения понимают все. Однако, когда проводят опросы на тему отказа, есть ли у человека намерение бросить курить, около 70% отвечают, что хотели бы это сделать в какой-то момент, 30% говорят, что уже неоднократно пытались. При этом лишь одна из десяти попыток расстаться с сигаретой оказывается успешной", - привела результаты социсследований эксперт в области изучения теории снижения вреда, доктор Кэрри Вэйд.
Причина сложностей с отказом от вредной привычки может отчасти объясняться генетической предрасположенностью, считает врач-генетик, онколог, заведующий отделом биологии опухолевого роста НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, член-корреспондент РАН Евгений Имянитов.
"Еще в начале 1960-х годов органы здравоохранения США и Европы пришли к выводу, что курение является основным фактором риска развития рака легких. И после этого началось быстрое снижение распространенности курения. Но затем этот тренд вышел на плато, и даже когда в конце прошлого столетия и начале нынешнего меры по борьбе с курением чрезвычайно усилились, ожидаемого эффекта не наблюдалось. Дальнейшее снижение доли курильщиков было непропорционально масштабу прилагаемых усилий, - объясняет профессор Имянитов. - У всех нас примерно 22 тысячи генов, каждый имеет одну-две вариантные позиции, получается огромное количество комбинаций, именно это определяет нашу индивидуальность. И не только, скажем, цвет глаз и волос, но и предрасположенность к тем или иным заболеваниям. В числе прочего наш генотип влияет и на биологические процессы в организме, связанные с отношением к курению. Никотин участвует в высвобождении дофамина - гормона, который стимулирует центр вознаграждения в головном мозге. Люди генетически различаются по скорости синтеза дофамина, продолжительности его действия, динамике распада и т.д. Поэтому у каждого из нас разная потенциальная предрасположенность к курению и другим стимуляторам системы вознаграждения, напрямую влияющим на чувство удовольствия. Одни даже не задумываются о курении. Другие говорят, что время от времени курят, но не постоянно, поскольку это не стало потребностью. Курильщики тоже различаются - кому-то удается бросить без особых затруднений, кому-то не удается, несмотря на все усилия".
При этом, как отмечали участники дискуссии, перед службами здравоохранения стоит сложная задача: врач не только должен объяснять пациенту-курильщику последствия его пристрастия, но и помогать в идеале его преодолеть или, по крайней мере, уменьшить наносимый здоровью вред. Эксперты подчеркивали в своих выступлениях: жесткие запреты не всегда работают, иногда более прагматичным решением для пациентов-курильщиков со стажем является поиск альтернатив привычной сигарете, отметил профессор Имянитов.
Собственно, никотинзаместительная терапия - применение фармпрепаратов, жевательных пастилок, пластырей, содержащих никотин, - существует в мире уже много лет как способ облегчить отказ от курения. Но этот вариант не подходит людям, у которых сильная психологическая зависимость от самого процесса курения - ритуала, который расслабляет, успокаивает, помогает общаться. Поэтому специалисты так пристально изучают возможности относительно недавно появившихся на рынке бездымных никотиносодержащих продуктов, имитирующих курение.
"Люди курят из-за пристрастия к никотину. Но главный поражающий фактор - это не никотин, а дым, содержащий сотни вредных веществ, в том числе с канцерогенным эффектом. Поэтому электронные сигареты и средства нагревания табака, поставляющие в организм никотин, но без дыма, могут стать той альтернативой, которую выберет курильщик", - отмечает доктор Свинор.
На конференции также подчеркивался положительный опыт стран, где удается уменьшить распространенность традиционного курения. Например, в Норвегии, где был поднят возрастной ценз при покупке сигарет (так называемый "режим отсрочки курения"), за несколько лет объемы продаж сократились вполовину. Значительного прогресса достигли Исландия, Швеция, а также Нидерланды и Новая Зеландия.
Пути, которыми в разных странах стараются вытеснить курение из общественной жизни, различные. В той же Швеции, например, больше половины взрослого мужского населения предпочитают сигаретам специфический жевательный табак. Но в целом эта страна дальше других продвинулась к цели полного освобождения от табакокурения.
В Великобритании службы здравоохранения обязались предоставить пациентам-курильщикам один миллион комплектов средств для бездымной доставки никотина, об этом рассказал директор независимой организации "Знания-Действия-Изменения" Дэвид МакКинтош.
Поддерживается на государственном уровне переход на альтернативные бездымные продукты и в Новой Зеландии.
Особенно впечатляет опыт Японии: за несколько лет после появления бездымных продуктов объемы продаж сигарет в этой стране уменьшились вдвое (на 52%) - "это беспрецедентно в мировом масштабе", подчеркнул эксперт.
"У меня есть 10-летний опыт участия в программах отказа от курения у моих пациентов, когда я работал в одной из клиник Токио, - рассказал кардиохирург, заместитель директора Международного госпиталя в Кавасаки (Япония), доктор Хиройя Кумамару. - Курение - основной фактор, усугубляющий течение сердечно-сосудистых заболеваний. Беседы с пациентами, побуждающие их отказаться от сигарет, были частью лечебной программы. Я гордился, когда мне удавалось решить эту задачу у 60% моих пациентов. Но, как выяснилось позже, около половины из них в дальнейшем вернулись к употреблению сигарет, и я не знал, что с этим делать. Вы знаете, как трудно заставить курильщика бросить курить. Но в 2014 году в Японии появились новые бездымные продукты, и нам предлагали применять их у наших пациентов для снижения вреда. Сначала я был настроен скептически, не понимал, в чем преимущества такой замены. Но новая тенденция прижилась - и спустя пять лет уже каждый четвертый курильщик в Японии, согласно исследованиям, перешел на альтернативные средства доставки никотина. Как следствие, резко упали продажи сигарет. А весной этого года впервые использование бездымных средств нагревания табака превысило продажи сигарет. В результате снижение смертности благодаря отказу большой части пациентов от традиционного курения составило 7% - это существенный результат".
Аналогичные результаты получены в исследовании, проведенном в Южной Корее: в результате анализа данных пяти миллионов человек, предпочитающих традиционные сигареты и перешедших на средства нагревания табака, во второй группе также заметно снизился риск сердечно-сосудистых заболеваний, отметил кардиохирург.
Профессор Кумамара также привел данные об уменьшении канцерогенного эффекта при переходе курильщиков на альтернативные источники доставки никотина: положительный результат получили независимо друг от друга ученые Японии, Шотландии, Испании. А в Италии были получены данные об улучшение результатов терапии при той же стратегии у больных с ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких).
Конечно, подчеркивает эксперт, важно оценивать результаты в долгосрочной перспективе, в течение многих лет, поэтому исследования необходимо продолжать.
"Надо правильно понимать назначение альтернативных средств доставки никотина, - поясняет врач-психиатр-нарколог, главный врач Минского областного клинического центра "Психиатрия-наркология" Алексей Александров. - Они ни в коем случае не должны быть доступны детям и подросткам, чтобы не возникло "эффекта шлюза" - приобщения к курению. Нельзя рекомендовать бездымные средства некурящим взрослым - для защиты от гипотетической опасности получить зависимость в будущем. Для женщин, которые планируют беременность, уже ждут или кормят ребенка, этот вариант также категорически не подходит. Главный наш субъект - взрослый курильщик со стажем, которому мы вместо невыполнимого "бросай курить" предлагаем менее вредное по сравнению с сигаретой средство нагревания табака. Мы всегда помним, что наш золотой стандарт - это полный отказ от курения. Но чтобы этого достичь, возможен путь подкрепления или маленьких позитивных шагов. И первый шаг - убрать дым, убрать горение и обеспечить снижение вреда от всех компонентов табачного дыма".
В России тема здоровьесбережения и отказа от вредных привычек - одна из самых обсуждаемых. Недавно дальнейшие меры, которые бы помогли уменьшить распространенность курения, обсуждались на одной из сессий ПМЭФ.
По данным ВЦИОМ, в нашей стране курит каждый третий - 33 процента населения. Достижения антитабачной программы, которой в прошлом году исполнилось 10 лет - уменьшение числа пассивных курильщиков, снижение распространенности курения среди молодежи, о чем сообщал Минздрав России. Но проблемы со взрослыми курильщиками со стажем - те же, что и в других странах, их доля не уменьшается. В то же время фискальные методы во многом исчерпали себя, и сейчас идут поиски альтернативы - например, поощрения россиян, приверженных здоровому образу жизни.
"По нашим данным, половина онкологических больных продолжает курить, несмотря на то что именно это явилось причиной заболевания. Только каждый пятый пациент привержен хоть каким-то принципам здорового образа жизни", - сообщил директор НМИЦ онкологии имени Петрова, профессор Алексей Беляев.
В свою очередь, директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович отметила, что на факторах риска страна теряет не только конкретные жизни, но и экономический рост.
"Мы можем жестко ограничивать доступ к вредным продуктам для юного населения, и в то же время более гибко, с учетом особенностей восприятия, доступности информации, мы можем регулировать методы снижения вреда от распространенных зависимостей. Если говорить об экономике, эти зависимости съедают почти четыре процента ВВП", - заключила Лариса Попович.