Академик РАН Григорий Ройтберг: Нам нужны критерии надежности медицинской помощи
Григорий Ефимович! Наслышана, что по количеству послеоперационных пневмоний у вас результаты лучше, чем за океаном. Так?
Григорий Ройтберг: Да, по этому показателю чуточку лучше, чем в клинике Джона Хопкинса. Где-то чуть отстаем. Но важно: знаем, что должны делать, на что обратить внимание. В клинике много онкологических больных, мы проводим лучевую терапию. Потому добровольно каждый год участвуем в проверках МАГАТЭ на точность работы наших линейных ускорителей. И вот уже шесть лет входим в десятку лучших в мире центров лучевой терапии. А в Европе традиционно входим в пятерку лучших центров лучевой терапии.
И жалобы долой?..
Григорий Ройтберг: Так не бывает. Жалобы есть всегда. И, не удивляйтесь, не они главный критерий качества. В лучших мировых клиниках Мэйо, Шарите на 10 тысяч посещений может быть не более двух обоснованных жалоб. Значит, если на 10 тысяч посещений у нас жалоб не больше, то мы молодцы. Если будет больше, то следует проанализировать ситуацию, понять, где и что улучшить, исправить. Врачи не боги. Ошибки возможны. И те же операции не всегда могут быть удачными.
Пациент должен об этом знать? Он пойдет к хирургу, который провел неудачную операцию?
Григорий Ройтберг: С пациентом нужно говорить об этом по-другому, другими словами. Я нашел исторические примеры - это Кодекс Хаммурапи, созданный в 1750-х годах до н.э. Кстати, там даже написано, сколько доктор может взять за лечение глаза, головы… Но если доктор, выполняя какую-то операцию, причинил вред больному, то ему отрубали левую руку. Мы идем по этому пути. Руку не отрубают, но все должны понимать: в медицине существуют нежелательные события. Иногда они связаны с тем, что доктор ошибся. Подчеркну: искренне ошибся.
Врач имеет право на ошибку?
Григорий Ройтберг: Да! Есть очень много вещей, которые… Ну, например, миллионам людей делали кровопускание. Это длилось сотни лет. Сегодня мы говорим, что это безумный, бестолковый метод. Надо ли было тех врачей осудить, наказать? Они делали то, что им положено.
Свежий пример. За время ковида было выпущено 18(!) разных инструкций о том, как лечить ковид. И у нас, и в клинике Джона Хопкинса в США и т.д. Каждый месяц что-то менялось: то давать это лекарство, то не давать это лекарство… Я не говорю о преступной халатности. Для этого есть уголовный кодекс, пусть он этим занимается. Мы о том, что доктор искренне заблуждался в силу ограниченности знаний. Ведь что такое ошибка? Это добросовестное заблуждение.
Пациенту от этого не легче.
Григорий Ройтберг: И потому совершенно обязательно высочайшее качество помощи. И чтобы оно было не на словах, а на деле, нужно уметь и знать его качества, критерии, знать, чем их измерять. Что такое высокое качество? Например, пациент говорит: симпатичный врач. Это качество? Врач говорит убедительно. Это важно?
Не станете спорить, что пациенты отдают предпочтение, доверяют обаятельным врачам?
Григорий Ройтберг: Не стану. Так как врач должен вызывать доверие у больного. Но доверие и симпатия - разные вещи. Для медицины важнее доверие.
Сейчас стало модным говорить об аккредитации лечебных учреждений по надежности, безопасности. Вы спросили, почему начали этим заниматься? Нам нужны критерии надежности медицинской помощи. Почему? Да потому что, например, доктор, проводящий эндопротезирование суставов, должен соответствовать ряду критериев. Он должен проводить не менее 140 операций в год, при этом осложнений у него не должно быть более одного-трех. Если он не имеет такого опыта, он может работать только ассистентом на операции.
Да, считается, что хирурги - боги. Им приносят цветы, их благодарят. А знаете ли вы, что, когда идет операция аортокоронарного шунтирования, только 35 процентов успеха - это хирург. 35 процентов! Это статистика. А что еще в успехе? А был ли соответствующий анестезиолог-реаниматолог? Реаниматолог! А когда после операции пациент попал в реанимацию, в первые сутки в отношении него соблюдались ли стандарты, которые должны быть?
Например, сколько больных должно быть у медсестры под наблюдением? Во время реанимации на одну медсестру разрешается не более двух больных. То есть если у нее больше больных, есть риск, что она что-то пропустит. А первые 12 часов могут быть самыми фатальными для больного.
Дальше. Инфекционная безопасность. Известно, что сегодня бич во всем мире - послеоперационные пневмонии. Так вот, когда таковая одна - это норма? А когда сто? Необходимы перемены! Есть нормативы. Есть мировые критерии. Их надо знать. Им надо следовать.
Как бы вы ни хотели, чтобы вы ни делали, при проведении эндоскопии в лучших клиниках мира считается: на 10 тысяч эндоскопий может быть не более четырех перфораций. На 10 000 это не так много.
Вот мы, например, знаем, что у нас в год 10 000 эндоскопий, и у нас произошло две перфорации. Обе закончились благополучно, их удалось купировать. Но мы знаем, что такое может быть. Это не ошибки: при исследовании обнаружились дивертикулы двенадцатиперстной кишки, стриктуры пищевода. Иногда очень трудно все предусмотреть, предсказать. Хотя стандарты есть во всем. Вот как моют пол? Какая чистота воздуха в операционных? По каждому пункту есть цифры, которым мы должны соответствовать.
По моим личным наблюдениям. В последнее время во многих клиниках просто поражает чистота полов. В совсем еще недавние времена такого не было.
Григорий Ройтберг: Я вам открою секрет: если полы мыть, то они будут чистыми. И это все прописано в стандартах: чем можно их мыть в больницах и как часто, есть специальные приборы, которые определяют уровень, как отсвечивает пол. Если есть немного грязи, то меняется уровень отсветки, и прибор это фиксирует. Это все настолько контролируемо… Да, это очень тяжело. И когда мы в 2011 году прошли аттестацию по стандартам JCI, это стало очень ответственно, потому что представители этой международной комиссии в любой момент могут направить к нам в клинику на прием своего "тайного покупателя", проверить актуальность данных на нашем корпоративном сайте.
В России уже несколько лет разрабатывается и проводится добровольная сертификация медицинских учреждений по собственной системе надежности и безопасности. Теперь в России есть практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности, в которые вошло многое из того, что есть в JCI. Как это будет работать - посмотрим.
Сейчас такая работа набирает обороты. Мечтаем о том, чтобы это стало нормой для всех медорганизаций. Мы видели, как изменяется отношение медиков к стандартам. Сначала все говорили, что это ерунда. Потом поняли, что это помогает. Построить больницу, сделать хороший проект, вложить туда много денег - это первая хорошая часть. А чтобы построить взаимоотношения между сотрудниками, добиться, чтобы все работали по стандартам, нужны годы тяжелой работы.
Годы меня не устраивают. Человек живет не так долго, и ему надо, чтобы это было сегодня.
Григорий Ройтберг: Сейчас минздрав и Госдума взяли курс на то, чтобы осуществлять системный подход к качеству медицинской помощи.
Из чего оно складывается?
Григорий Ройтберг: Должны быть критерии качества. Их много. Я вам об этом и рассказывал. Например, когда речь идет о лучевой терапии, мы должны знать, что линейные ускорители, с помощью которых проводят радиотерапевтическое лечение онкопациентов, должны подавать на опухоль точную дозу облучения: не больше и не меньше. Ведь отклонение от предписанной дозы может существенно изменить ход лечения, привести к радиационным поражениям, а в тяжелых случаях вызвать даже смерть пациента. Отделения радиотерапии клиники "Медицина" и нашего Института ядерной медицины в Химках успешно прошли проверку Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ) и получили высокую оценку. Среднее значение отклонения в обоих отделениях составило менее одного процента при допустимом отклонении пять процентов.
Или в прошлом году мы провели 600 эндопротезирований коленных суставов. Коленные суставы - плохие суставы. Они хуже, чем тазобедренные, лечатся и заживают. Так вот, из 600 операций у нас не было ни одного осложнения.
С небес на землю. Что конкретно аккредитация по стандартам качества и безопасности медицинской помощи дает пациенту не частной, как ваша, клиники?
Григорий Ройтберг: Вас понял. Всегда, когда это слышу, привожу примеры, которыми можно гордиться. Это медучреждения и в Красноярске, и в Татарстане, и в других регионах. Там у руля стоят талантливые и увлеченные люди. Мы каждый год проводим конференции и семинары на тему организации работы в медицинском учреждении по стандартам качества и безопасности медицинской помощи.
Не боитесь, если пациент будет знать о том, что врач может ошибиться, и просто не пойдет к нему, а будет искать знахаря по интернету?
Григорий Ройтберг: Больные стали такими просвещенными. Уже побывали у доктора Гугла, у доктора Яндекса. Время пациентов, которые ничего не понимают, безвозвратно ушло. Мы стремимся к тому, чтобы больные были вовлечены в лечебный процесс. Ведь существует интуиция. Если больному кажется, что у этого доктора не надо лечиться, не лечитесь!
Мы сейчас пытаемся вовлечь в лечебный процесс и больного, и его семью. И это тоже в соответствии со стандартом. Больной должен верить в методику, должен верить врачу. Мы обязаны больному рассказать, что у него есть выбор: ваше заболевание можно лечить с помощью хирургической операции, но я вам не советую, можно лечить с помощью лучевой терапии, и я вам советую. То есть пациент должен знать, что существуют альтернативные варианты. И мы ему говорим, что при проведении операции выздоровление 80-85 процентов, а при проведении лучевой терапии тоже приблизительно 80-85 % . Но при этом операцию делать не надо.
Или существует большое количество фатальных осложнений от применения лекарственных препаратов. Смысл простой: я как терапевт назначил 3-4 лекарства. Потом больной пошел к урологу, и тот назначил два лекарства. Потом эндокринолог добавил лекарство к лечению диабета. В конце у вас десять лекарственных препаратов. Всегда цитирую выдающегося отечественного терапевта и клинициста-фармаколога Бориса Евгеньевича Вотчала, который сказал, что одно лекарство и второе лекарство - это не два лекарства, это третье лекарство. Мы не можем предугадать, как они будут влиять на больного при взаимодействии.
Что мы сделали? Внедрили автоматизированную систему поддержки принятия решений. В компьютер заводятся названия всех лекарств. И меньше чем за секунду программа выдает ответ: ты забыл, что это беременная женщина и ей это лекарство назначать нельзя. Либо: ты забыл, что так как назначаются эти два лекарства, то нужно назначать анализ крови на креатинин каждые два дня.
Пациент имеет право на окончательное решение?
Григорий Ройтберг: Он должен в этом участвовать. Некоторые врачи не любят, когда включаются родственники пациента. Хотя это надежные партнеры, единомышленники и пациента, и врача.