Российские женщины все чаще откладывают рождение ребенка. Почему врачи не должны закрывать на это глаза
Роман Георгиевич, мы все знаем, что беременность - очень ответственное время в жизни женщины. Чтобы она протекала без осложнений, и ребенок родился здоровым, нужно готовиться заранее. Не случайно на самом высоком уровне было принято решение, что проверка репродуктивного здоровья станет обязательной частью диспансеризации и у взрослых, и у детей. О чем идет речь и для чего это нужно?
Роман Шмаков: Это очень важная и правильная инициатива Минздрава, главных внештатных специалистов по репродуктивному здоровью. Женщины все чаще откладывают рождение ребенка. Раньше считалось, что если в 20-25 лет ты не вышла замуж и не родила, это уже как-то странно, неправильно. А сейчас, наоборот, типичны истории, когда первенца планируют в 35 лет, а то и в 40.
И мы, врачи, не должны закрывать на это глаза. Наоборот, наша задача оценить репродуктивный потенциал каждой пациентки, и сделать это не тогда, когда она приходит к нам за помощью после 35 лет, а намного раньше. Чтобы помочь вовремя принять решение.
То есть цель такого обследования - женщина должна ясно понимать, какие шансы у нее стать мамой сегодня и какие будут завтра или через пять лет? И тогда она уже с открытыми глазами сможет решать, стоит ли рисковать и откладывать рождение ребенка или все-таки поменять приоритеты?
Роман Шмаков: Уже после 35 лет у женщины, которая прекрасно выглядит и чувствует себя абсолютно здоровой, может происходить истощение яичников, а это означает проблемы с зачатием. Могут быть и другие сложности.
Поэтому оценка репродуктивного здоровья, а мы для этого используем конкретные маркеры снижения репродуктивной функции, очень важна.
Современный уровень медицины позволяет преодолевать проблемы такого рода - например, мы можем заморозить ооциты, то есть яйцеклетки пациентки, которая пока не планирует беременность. И в последующем, когда она, допустим, найдет партнера, или закончит учебу, репродуктологи помогут ей забеременеть и родить.
Через ваши руки проходят сотни пациенток. Что вы можете сказать о сегодняшней ситуации с репродуктивным здоровьем россиянок?
Роман Шмаков: С одной стороны, у нас увеличивается средняя продолжительность жизни. С другой, женщины откладывают рождение ребенка, и за эти несколько лет не только ухудшается их репродуктивная функция, но также накапливается груз соматических заболеваний.
Поэтому, конечно, перед врачебным сообществом, акушерами-гинекологами стоит задача сохранения каждой беременности, включая и случаи, осложненные различными заболеваниями. Мы помогаем стать мамами женщинам с трансплантированными органами, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом.
На самом деле, акушерство уже давно стало перинатальным. Это означает, что мы думаем не только о жизни и здоровье роженицы, но и о ребенке. Если раньше были такие пороки развития, когда ребенок рождался и умирал, то сейчас многие патологии мы умеем лечить внутриутробно.
В вашем институте, как я знаю, помогают пациенткам даже в очень сложных случаях, в том числе, когда должна родиться двойня или тройня, но есть угроза ее потерять.
Роман Шмаков: Есть такое сложное заболевание, фето-фетальный трансфузионный синдром. Это тяжелое осложнение многоплодной беременности, когда из-за сосудистой патологии плаценты, так называемого анастамоза, возникает дисбаланс кровотока у плодов. Если сказать совсем просто, из-за дефектов в сосудах кровь перетекает к одному плоду, а второй не получает ни достаточного количества кислорода, ни питательных веществ.
И погибает?
Роман Шмаков: Раньше погибали оба - сначала один, следом другой. Но теперь мы умеем внутриутробно устранять эти анастомозы, восстанавливая нормальное кровоснабжение. Беременность сохраняем, и у мамы рождается двое детей.
Это частая история?
Роман Шмаков: Скажем так, не редкая. У нас в институте в прошлом году произошло шесть таких случаев, где мы провели фетальные операции.
Хотя мы только недавно начали развивать это направление - фетальную хирургию, и считаем его приоритетным. Пока у нас в стране не так много клиник, где делают такие сложные операции.
Сегодня, если верить статистике, каждые третьи роды в России принимают с помощью кесарева сечения. Это тоже связано с тем, что стало больше поздних родов или есть другие причины? И как это влияет на здоровье мамы и младенца?
Роман Шмаков: Природой предусмотрено, что самый лучший вариант и для мамы, и для малыша - естественные роды. Процесс рождения - это огромный стресс для ребенка, он переходит из очень комфортной внутриутробной среды во внешнюю агрессивную среду. Это должно проходить плавно. Родовые схватки, так задумала природа, это тренировка для плода, которая поможет ребенку нормально задышать после рождения.
Не менее важно, что когда младенец проходит через родовые пути мамы, он получает от нее правильную микрофлору, и в дальнейшем это влияет и на пищеварение, и на иммунную и другие системы.
При проведении кесарева сечения этот естественный порядок нарушается, и у таких детей больше проблем со здоровьем. У них, например, чаще развиваются аллергические реакции и другие заболевания. Так что кесарево сечение должно выполняться строго по показаниям и, конечно, это вынужденная ситуация.
Не менее важно и кормление грудным молоком. Очень уважаемые университеты Великобритании и Соединенных Штатов провели исследование среди студентов, и оказалось, что IQ тех, которых мамы кормили грудным молоком, был в среднем выше, чем у находившихся на искусственном вскармливании.
Я не случайно спросила про кесарево сечение, потому что после него, если женщина планирует новую беременность, часто возникают осложнения, опасные для жизни. В вашем институте помогают таким пациенткам?
Роман Шмаков: Одно из опаснейших осложнений, возникающих в следующих родах после кесарева сечения - врастание плаценты. И это действительно очень опасная ситуация, потому что велик риск сильнейшего кровотечения у роженицы. Раньше, чтобы женщину спасти, ей приходилось удалять матку.
Сегодня это проблема для многих стран. Вы правильно сказали, у нас в России 32% процента родов проводят с помощью кесарева. А в некоторых странах, например, Аргентине, Бразилии - доходит до 60-70%, и там растет частота врастания плаценты.
Операция, которую проводят таким пациенткам, технически очень сложная. Но нам удалось разработать методику операции, которая сводит к минимуму риски кровотечения.
Под ультразвуковым контролем через бедренную артерию мы вводим пациентке баллон в аорту, которая снабжает кровью органы малого таза, в том числе, и матку, и раздуваем его. То есть мы на 15-20 минут перекрываем главный сосуд и бескровно оперируем, удаляя вросшую плаценту. Конечно, это надо делать быстро.
Но результат говорит сам за себя: женщина после такой операции может снова рожать.
В мировой практике до сих пор чаще всего удаляют матку, что намного проще с точки зрения хирургии. Но при этом о рождении еще одного ребенка можно забыть. Объясняют это тем, что у пациентки уже есть минимум один ребенок. Но у нас наша, российская школа, свои подходы и принципы. Мы всегда, если это возможно, стараемся сохранить репродуктивную функцию.
И после такого вмешательства женщины снова идут на беременность и рожают следующего ребенка?
Роман Шмаков: Из 700 пациенток, которых мы прооперировали по врастанию плаценты за последние 10 лет, 35 родили повторно, и без осложнений.
Сегодня все больше девушек уже к концу школы имеют лишний вес, сахарный диабет, гипертония тоже молодеет. Как это сказывается на возможности иметь детей и можно ли помочь таким пациенткам?
Роман Шмаков: Наш центр специализируется на таких проблемах, как сахарный диабет, ожирение у беременных. К нам направляют таких пациенток, мы их наблюдаем, мы знаем, как их вести во время беременности. И рожают они тоже у нас.
Что касается пациенток с ожирением, их гинекологические проблемы мы решаем с помощью роботической хирургии. Робот позволяет проводить операции пациенткам с весом и 100, и 120 килограммов без особых технических сложностей.
Хотя отмечу, что в последнее время таких проблемных случаев стало меньше. Здоровый образ жизни становится приоритетом - это заметно.
Это правда, что вы ведете беременных женщин с онкозаболеваниями? И помогаете им родить здорового ребенка? Как такое возможно?
Роман Шмаков: Дело в том, что такие заболевания, как рак шейки матки, рак молочной железы часто выявляются, когда пациентка приходит к гинекологу по поводу беременности. Она идет к врачу, ее обследуют, в том числе, проводят и онкоскрининг. И находят заболевание.
Конечно, это удар и для женщины, и для ее семьи. И дальше мы принимаем решение о тактике ведения беременности: прерывать или пролонгировать, проводя противоопухолевое лечение.
Мы разработали алгоритмы ведения пациенток с основными онкозаболеваниями. Чаще всего мы сохраняем беременность. Боремся за каждого малыша. Работаем совместно со специалистами-онкологами и химиотерапевтами. Эту работу я с командой врачей инициировал более 20 лет назад в Центре имени Кулакова, сейчас мы ее продолжаем в нашем институте. За эти годы накоплен огромный опыт. Мы помогли уже более чем полутора тысячам таких пациенток.
Для многих из них это жизненно важно - получить возможность сохранить беременность и родить.
Как решается вопрос с токсическим воздействием на ребенка, если маме делают химиотерапию?
Роман Шмаков: Решение о том, как вести таких беременных принимается всегда совместно с онкологами. Какие-то виды рака позволяют дождаться срока беременности 12-14 недель, когда у будущего ребенка уже сформированы все органы, и потом мы начинаем химиотерапию, проводим ее по строгим протоколам.
При меланоме нужны таргетные препараты, и они токсичны для беременности. Таким пациенткам мы можем заморозить ооциты и вернуться к вопросу о беременности после завершения лечения. Иногда приходится рекомендовать пациентке прервать беременность. В другой ситуации мы идем на более ранние роды, а интенсивную терапию начинаем уже после рождения ребенка. Одним словом, в каждом случае совместными усилиями с онкологами, химиотерапевтами ищем самый лучший способ помочь.
Кстати, во многих случаях таким мамам разрешено кормить ребенка грудью. Можете представить, насколько они счастливы.
Все же задам провокационный вопрос. У будущей матери очень сложное, опасное заболевание. Не проще ли отказаться от всех этих рисков, сначала вылечиться, а потом думать о ребенке?
Роман Шмаков: Проще? Не думаю. С медицинской точки зрения, возможно, проще. Но случаи все разные. Если, например, у женщины рак шейки матки, и ей грозит удаление органа, она больше никогда не сможет стать матерью. Сохранить эту, нынешнюю беременность - для нее последний шанс. И наша задача - сделать все, чтобы ей помочь, не повредив ребенку и не ухудшив прогноз для мамы.
Решение остается за пациенткой. Вы же понимаете, мы все разные люди. Но позади уже двадцать лет этой нашей работы. И сейчас к нам приходят рожать дочки тех матерей, которым мы тогда помогли.